Пессарии (механические устройства) для лечения пролапса тазовых органов у женщин

Введение: Пролапс тазовых органов — распространённая проблема у женщин. Около 40% женщин сталкиваются с пролапсом в течение жизни, и по мере старения населения эта доля, вероятно, будет расти. Пролапс вызывает различные тягостные симптомы, включая ощущение «опускания» во влагалище, боль, мочевые симптомы, кишечные симптомы и сексуальные нарушения. Лечение пролапса включает хирургическое вмешательство, тренировки мышц тазового дна (ТМТД) и влагалищные пессарии. Влагалищные пессарии — это пассивные механические устройства, предназначенные для поддержки влагалища и удержания пролабировавших органов в анатомически правильном положении. Наиболее часто используют пессарии из поливинилхлорида, полиэтилена, силикона или латекса. Пессарии широко применяются практикующими врачами; многие предлагают их как лечение первой линии при пролапсе. Это обновление Кокрейновского обзора, впервые опубликованного в 2003 году и в последний раз — в 2013 году.

Цель: Оценить эффект пессариев (механических устройств) при лечении пролапса тазовых органов у женщин и суммировать основные результаты соответствующих экономических оценок этого вмешательства.

Методы: Мы провели поиск в Специализированном регистре Кокрейновского обзора по недержанию мочи, который включает исследования, выявленные в Кокрейновском центральном реестре контролируемых исследований (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In-Process, MEDLINE Epub Ahead of Print, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP, а также при ручном просмотре журналов и материалов конференций (поиск от 28 января 2020 года). Мы просмотрели списки литературы в релевантных статьях и связались с авторами включённых исследований.

Методы отбора: Мы включали рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые исследования, в которых пессарий при пролапсе тазовых органов использовался хотя бы в одной группе.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали аннотации, извлекали данные, оценивали риск систематической ошибки и проводили оценку по GRADE; при необходимости спор решал третий автор обзора.

Результаты: Мы включили четыре исследования с участием 478 женщин с различными стадиями пролапса, все — в странах с высоким уровнем дохода. В одном исследовании из 113 набранных женщин только 6 согласились на рандомизированное распределение по вмешательствам, и данных по этим 6 женщинам нет. Метаанализ выполнить не удалось, поскольку каждое исследование сравнивало разные вмешательства. Ни одно исследование не сообщало данных о субъективном исчезновении симптомов пролапса или о психологических исходах. Во всех исследованиях были представлены данные о субъективном улучшении симптомов пролапса. В целом риск систематической ошибки, связанной с проведением вмешательства, был высоким из-за отсутствия ослепления, а риск ошибки отбора — низким. Мы понизили достоверность доказательств из-за неточности, обусловленной малым числом женщин в исследованиях. Пессарий по сравнению с отсутствием лечения: через 12 месяцев мы не уверены, влияет ли пессарий по сравнению с отсутствием лечения на субъективное улучшение симптомов пролапса (разница средних значений (РС) по шкалам опросника -0,03, 95% доверительный интервал (ДИ) от -0,61 до 0,55; 27 женщин; 1 исследование; доказательства очень низкой достоверности) и на излечение или улучшение сексуальных проблем (РС -0,29, 95% ДИ от -1,67 до 1,09; 27 женщин; 1 исследование; доказательства очень низкой достоверности). По этому сравнению не было данных о качестве жизни, специфичном для пролапса, или о числе женщин с нежелательными явлениями (аномальное вагинальное кровотечение или вновь возникшие трудности с мочеиспусканием). Пессарий по сравнению с тренировкой мышц тазового дна (ТМТД): через 12 месяцев мы не уверены, есть ли различия между пессариями и ТМТД по субъективному улучшению симптомов пролапса (РС -9,60, 95% ДИ от -22,53 до 3,33; 137 женщин; доказательства низкой достоверности), качеству жизни, специфичному для пролапса (РС -3,30, 95% ДИ от -8,70 до 15,30; 1 исследование; 116 женщин; доказательства низкой достоверности), или излечению либо улучшению сексуальных проблем (РС -2,30, 95% ДИ от -5,20 до 0,60; 1 исследование; 48 женщин; доказательства низкой достоверности). Пессарии могут значительно повышать риск нежелательных явлений по сравнению с ТМТД (отношение рисков (ОР) 75,25, 95% ДИ от 4,70 до 1205,45; 1 исследование; 97 женщин; доказательства низкой достоверности). К нежелательным явлениям относились усиление влагалищных выделений и/или усиление недержания мочи и/или эрозия либо раздражение стенок влагалища. Пессарий плюс ТМТД по сравнению только с ТМТД: через 12 месяцев пессарий в сочетании с ТМТД, вероятно, приводит к тому, что больше женщин отмечают улучшение симптомов пролапса по сравнению с одной ТМТД (ОР 2,15, 95% ДИ от 1,58 до 2,94; 1 исследование; 260 женщин; доказательства умеренной достоверности). Через 12 месяцев пессарий плюс ТМТД, вероятно, улучшает качество жизни, специфичное для пролапса, по сравнению с одной ТМТД (медиана (межквартильный размах (МКР)) по шкале POPIQ: пессарий плюс ТМТД 0,3 (0–22,2); 132 женщины; только ТМТД 8,9 (0–64,9); 128 женщин; P = 0,02; доказательства умеренной достоверности). Пессарий плюс ТМТД может незначительно повышать риск аномального вагинального кровотечения по сравнению с одной ТМТД (ОР 2,18, 95% ДИ от 0,69 до 6,91; 1 исследование; 260 женщин; доказательства низкой достоверности). Неясно, влияет ли пессарий плюс ТМТД на риск вновь возникших трудностей с мочеиспусканием по сравнению с одной ТМТД (ОР 1,32, 95% ДИ от 0,54 до 3,19; 1 исследование; 189 женщин; доказательства низкой достоверности).

Выводы: Мы не уверены, улучшают ли пессарии симптомы пролапса тазовых органов у женщин по сравнению с отсутствием лечения или ТМТД, однако пессарий в дополнение к ТМТД, вероятно, улучшает симптомы пролапса тазовых органов и качество жизни, специфичное для пролапса. Вместе с тем при использовании пессариев по сравнению с ТМТД может повышаться риск нежелательных явлений. В будущих исследованиях следует набирать достаточное число женщин и оценивать клинически значимые исходы, такие как качество жизни, специфичное для пролапса, и исчезновение симптомов пролапса. Обзор выявил две релевантные экономические оценки. В одной оценивали экономическую эффективность лечения пессарием, выжидательной тактики и хирургических вмешательств, в другой — лечение пессарием по сравнению с ТМТД.