Нехирургическое лечение апофизарных повреждений нижних конечностей

Обоснование: Апофизарные повреждения нижних конечностей часто встречаются у детей и подростков. Наиболее распространённые из них — тракционный апофизит бугристости большеберцовой кости и апофизит пяточной кости. Для лечения апофизарных заболеваний применяют различные методы. Этот обзор предоставляет информацию медицинским работникам и семьям, принимающим решение о лечении.

Цель: Оценить пользу и вред нехирургического лечения по сравнению с плацебо, отсутствием лечения или другим методом лечения в отношении общей боли, физического функционирования и участия в физической активности у детей и подростков с апофизарными повреждениями нижних конечностей.

Методы поиска: Без ограничений по языку публикации проведён поиск в следующих базах данных по 4 января 2025 года включительно: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2025, выпуск 1) через Ovid, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, CINAHL Plus, ClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov), а также в Международном регистре клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (ICTRP) (www.who.int/ictrp/en/).

Критерии включения: Мы искали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), опубликованные в полнотекстовом виде, в форме тезисов или представленные как неопубликованные данные.

Исходы: К критически важным исходам относили общую боль, физическое функционирование, участие в спортивных занятиях, выбытие из исследования из-за нежелательных явлений и серьёзные нежелательные явления. Для общей боли, физического функционирования и участия в спортивных занятиях основным сроком оценки был период до трёх месяцев; участие в спортивных занятиях измеряли в днях. Для исходов, связанных с нежелательными явлениями, основным сроком оценки был конец периода исследования.

Риск систематической ошибки: Риск систематической ошибки в полученных результатах оценивали с помощью инструмента Cochrane RoB 2.

Методы синтеза: Для количественных исходов рассчитывали стандартизированную разность средних (SMD) или разность средних (MD). Для объединения данных использовали модель случайных эффектов, а неоднородность оценивали с помощью статистики I². Если объединить данные не удавалось, результаты описывали нарративно. Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE.

Включённые исследования: В обзор включили 10 РКИ: семь по апофизиту пяточной кости и три по тракционному апофизиту бугристости большеберцовой кости. В исследованиях участвовали 654 ребёнка; средний возраст составлял от 10,3 до 13,3 года. Большинство участников были мужского пола (73%). В шести исследованиях сравнивали вмешательство с плацебо или отсутствием лечения либо с обоими вариантами, а в пяти — один метод лечения с другим. В исследованиях, в которых оценивали критически важные исходы, изучались пять групп вмешательств: лекарственная терапия (например, дексаметазон), тейпирование, ортезы стопы или пяточные ремешки, подпяточники и амортизация пятки. В качестве плацебо использовали инъекции лидокаина, введение физиологического раствора методом ионофореза или неэластичный тейп. Варианты «стандартного лечения» были описаны недостаточно подробно, но включали физические упражнения, растяжку, нестероидные противовоспалительные препараты и массаж.

Синтез результатов:

Лекарственная терапия по сравнению с плацебо у детей с тракционным апофизитом бугристости большеберцовой кости: По сравнению с плацебо доказательства относительно влияния дексаметазона на общую боль (MD −0,52; 95% ДИ от −1,24 до 0,20; 1 исследование, 23 участника; доказательства очень низкой достоверности), физическое функционирование (MD −1,76; 95% ДИ от −16,08 до 12,56; 1 исследование, 19 участников; доказательства очень низкой достоверности) и участие в спортивных занятиях (MD 7,90; 95% ДИ от −0,41 до 16,21; 1 исследование, 16 участников; доказательства очень низкой достоверности) в краткосрочном периоде очень неопределённые. Доказательства относительно нежелательных явлений при применении дексаметазона или декстрозы по сравнению с плацебо также очень неопределённые (RR 1,31; 95% ДИ от 0,88 до 1,96; 2 исследования, 74 участника; доказательства очень низкой достоверности). Выбытие из-за нежелательных явлений не оценивали.

Лекарственная терапия по сравнению со стандартным лечением у детей с тракционным апофизитом бугристости большеберцовой кости: По сравнению со стандартным лечением доказательства относительно влияния дексаметазона на общую боль (MD −0,80; 95% ДИ от −1,73 до 0,13; 1 исследование, 21 участник; доказательства очень низкой достоверности), физическое функционирование (MD 2,68; 95% ДИ от −17,56 до 22,92; 1 исследование, 16 участников; доказательства очень низкой достоверности) и участие в спортивных занятиях (MD 0,85; 95% ДИ от −7,13 до 8,83; 1 исследование, 11 участников; доказательства очень низкой достоверности) в краткосрочном периоде очень неопределённые. Доказательства относительно нежелательных явлений в исследовании дексаметазона по сравнению со стандартным лечением также очень неопределённые (RR 1,36; 95% ДИ от 0,88 до 2,10; 1 исследование, 30 участников; доказательства очень низкой достоверности). Выбытие из-за нежелательных явлений не оценивали.

Тейпирование по сравнению с плацебо у детей с апофизитом пяточной кости: По сравнению с плацебо доказательства относительно влияния кинезиотейпа на общую боль (MD 0,10; 95% ДИ от −1,25 до 1,45; 1 исследование, 22 участника; доказательства очень низкой достоверности) и физическое функционирование (MD 6,10; 95% ДИ от −0,08 до 12,28; 1 исследование, 22 участника; доказательства очень низкой достоверности) в краткосрочном периоде очень неопределённые. Участие в спортивных занятиях, нежелательные явления и выбытие из-за нежелательных явлений не оценивали.

Ортезы стопы по сравнению с подпяточниками у детей с апофизитом пяточной кости: По сравнению с подпяточниками ортезы стопы, вероятно, практически не влияют на общую боль (MD 0,00; 95% ДИ от −0,44 до 0,44; 1 исследование, 123 участника; доказательства умеренной достоверности) или физическое функционирование (MD −1,30; 95% ДИ от −7,58 до 4,98; 1 исследование, 124 участника; доказательства умеренной достоверности) в краткосрочном периоде. О нежелательных явлениях не сообщалось (11 исследований, 101 участник; доказательства умеренной достоверности). Участие в спортивных занятиях и выбытие из-за нежелательных явлений не оценивали.

Амортизация пятки по сравнению с пяточными ортезами у детей с апофизитом пяточной кости: По сравнению с пяточным ремешком доказательства относительно влияния амортизации пятки на физическое функционирование в краткосрочном периоде (MD −2,00; 95% ДИ от −12,48 до 8,48; 1 исследование, 43 участника; доказательства очень низкой достоверности) и нежелательные явления (RR 1,05; 95% ДИ от 0,07 до 15,69; 1 исследование, 43 участника; доказательства очень низкой достоверности) очень неопределённые. Общую боль, участие в спортивных занятиях и выбытие из-за нежелательных явлений не оценивали.

Достоверность доказательств: Достоверность большинства доказательств была снижена из-за риска систематической ошибки, неточности оценок и возможного смещения публикации.

Выводы авторов: Доказательств эффективности нехирургического лечения апофизарных повреждений нижних конечностей мало. В основном их достоверность оценена как низкая или очень низкая. Включённые в обзор исследования отличались по оцениваемым исходам, что ограничивало возможность содержательного синтеза данных. В основном оценивали боль, физическое функционирование и участие в физической активности; при этом исследования не были специально направлены на детей с сохраняющимися симптомами апофизита, приводящими к функциональным ограничениям. Ни в одном исследовании не оценивали качество жизни, хотя ранее когортные исследования показали, что апофизарные повреждения могут оказывать на него долгосрочное влияние. Экономические последствия также не изучали, несмотря на расходы семей и системы здравоохранения, связанные с нехирургическим лечением апофизарных заболеваний.

Финансирование: отсутствовало. Регистрация: протокол, DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD015156.