Синдром спонтанного ГИТ: эндопротезирование коленного сустава, инфекция и параллели с вакцино-индуцированной иммунной тромботической тромбоцитопенией

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) клинически характеризуется тромбоцитопенией, гиперкоагуляцией и повышенным риском тромбозов, а серологически — антителами к комплексу тромбоцитарного фактора 4 (PF4) с гепарином, активирующими тромбоциты. Сам термин «гепарин-индуцированная» отражает тот факт, что ГИТ обычно запускается близким по времени иммуногенным воздействием гепарина; однако некоторые негепариновые препараты (пентозан полисульфат, гиперсульфатированный хондроитинсульфат, фондапаринукс) тоже могут вызывать ГИТ. Более того, естественно встречающиеся полианионы (бактериальный липополисахарид, ДНК/РНК) могут взаимодействовать с PF4 и воспроизводить антигены ГИТ. Иммунологическая предсензитизация к естественным полианионам может объяснять, почему ГИТ больше напоминает вторичный, а не первичный иммунный ответ. В 2008 году впервые сообщили о расстройстве, имитирующем ГИТ, которое возникает без предшествующего воздействия гепарина или полианионных препаратов. Этот вариант получил название «синдром спонтанного ГИТ»; выделяют два подтипа: а) хирургический (после ортопедических операций, особенно после тотального эндопротезирования коленного сустава) и б) медицинский (обычно постинфекционный). В последнее время вакцинация аденовирусными векторами против COVID-19 ассоциировалась с тромботической тромбоцитопенией, связанной с положительными PF4-зависимыми иммуноферментными тестами и активацией тромбоцитов сывороткой, максимальной при добавлении PF4. Для вакцино-индуцированной иммунной тромботической тромбоцитопении (VITT) характерны необычные тромбозы (тромбоз церебральных вен, тромбоз спланхнических вен), сходные с таковыми при синдроме спонтанного ГИТ. Формирующаяся концепция состоит в том, что классический ГИТ отражает наличие антител к комплексу PF4/гепарин, активирующих тромбоциты, тогда как синдром спонтанного ГИТ и другие атипичные проявления «аутоиммунного ГИТ» (отсроченный ГИТ, персистирующий ГИТ, ГИТ после «промывания» гепарином) отражают гепарин-независимые антитела к PF4, активирующие тромбоциты, хотя точные соотношения между эпитопами PF4 и клиническими синдромами еще предстоит установить. Лечение синдрома спонтанного ГИТ включает антикоагуляцию негепариновыми препаратами (предпочтение отдают прямым пероральным ингибиторам фактора Xa по сравнению с прямыми ингибиторами тромбина) и высокодозный иммуноглобулин.