Солнечный свет для профилактики и лечения гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных новорождённых

Введение: Острая билирубиновая энцефалопатия (ОБЭ) и другие тяжёлые осложнения выраженной гипербилирубинемии у новорождённых значительно чаще возникают в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД). Это обусловлено рядом факторов, повышающих риск гипербилирубинемии у детей в СНСД, включая более высокую распространённость заболеваний крови, приводящих к гемолизу, более высокую частоту сепсиса, менее доступную дородовую и послеродовую медицинскую помощь, а также нехваток ресурсов для лечения новорождённых с желтухой. В больницах и клиниках часто отсутствуют исправные аппараты для фототерапии, а электроснабжение, необходимое для их работы, нестабильно. Солнечный свет потенциально может применяться для лечения гипербилирубинемии, поскольку содержит световые волны, испускаемые аппаратами для фототерапии. Однако он также содержит вредное ультрафиолетовое излучение и инфракрасное излучение, а длительное воздействие может привести к солнечным ожогам, повреждению кожи, гипертермии или гипотермии.

Цель: Оценить эффективность солнечного света, применяемого отдельно или с использованием фильтрующих либо усиливающих устройств, для профилактики и лечения клинической желтухи или лабораторно подтверждённой гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных новорождённых.

Методы поиска: В соответствии со стандартной стратегией поиска Cochrane Neonatal был проведён поиск в базах CENTRAL (выпуск 5 за 2019 год), MEDLINE, Embase и CINAHL 2 мая 2019 года. Кроме того, для выявления рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), квазирандомизированных исследований и кластерных РКИ были изучены базы данных клинических исследований, материалы конференций и списки литературы найденных публикаций. Поиск был обновлён 1 июня 2020 года.

Критерии отбора: В обзор включали РКИ, квазирандомизированные исследования и кластерные РКИ. Перекрёстные РКИ исключали. Включённые исследования должны были оценивать применение солнечного света (с фильтрами, усиливающими устройствами или без них) для профилактики и лечения гипербилирубинемии или желтухи у доношенных или поздних недоношенных новорождённых. Новорождённых необходимо было включить в исследование не позднее 7-го дня жизни.

Сбор и анализ данных: Использовали стандартные методологические процедуры Cochrane. Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE. Основными исходами были применение стандартной фототерапии, неэффективность лечения, требующая заменного переливания крови, ОБЭ, хроническая билирубиновая энцефалопатия и смерть.

Основные результаты: В обзор включили три РКИ (1103 новорождённых). Во всех трёх исследованиях были небольшие выборки, отсутствовало ослепление, а риск систематической ошибки был высоким. Планировалось выполнить четыре сравнения, однако исследования были найдены только для двух.

Солнечный свет с фильтрами или усиливающими устройствами либо без них по сравнению с отсутствием лечения для профилактики и лечения гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных новорождённых. В одном исследовании сравнивали воздействие солнечного света дважды в день в течение 30–60 минут с отсутствием лечения. Частота желтухи могла снижаться (относительный риск [ОР] 0,61; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,45 до 0,82; разность рисков [РР] −0,14; 95% ДИ от −0,22 до −0,06; число пациентов, которых необходимо лечить для получения одного дополнительного благоприятного исхода [NNTB], 7; 95% ДИ от 5 до 17; 1 исследование, 482 новорождённых; доказательства очень низкой достоверности), как и число дней, в течение которых сохранялась желтуха (средняя разность [СР] −2,20 дня; 95% ДИ от −2,60 до −1,80; 1 исследование, 482 новорождённых; доказательства очень низкой достоверности). Данные о безопасности или возможных вредных эффектах вмешательства отсутствовали. В исследовании не оценивали применение стандартной фототерапии, неэффективность лечения, требующую заменного переливания крови, ОБЭ и отдалённые последствия гипербилирубинемии. Было показано, что фототерапия солнечным светом может снижать частоту повторной госпитализации в течение 7 дней после выписки по поводу лечения гипербилирубинемии, однако доказательства были очень неопределёнными (ОР 0,55; 95% ДИ от 0,27 до 1,11; РР −0,04; 95% ДИ от −0,08 до 0,01; 1 исследование, 482 новорождённых; доказательства очень низкой достоверности).

Солнечный свет с фильтрами или усиливающими устройствами либо без них по сравнению с другими источниками фототерапии для лечения гипербилирубинемии у новорождённых с подтверждённой гипербилирубинемией. В двух исследованиях (621 новорождённый) сравнивали фильтрованный солнечный свет с другими источниками фототерапии у новорождённых с подтверждённой гипербилирубинемией. При фототерапии фильтрованным солнечным светом и стандартной или интенсивной электрической фототерапии число дней эффективного лечения было сходным. Эффективное лечение в целом определяли как минимальное повышение общего сывороточного билирубина у новорождённых в возрасте до 72 часов и снижение общего сывороточного билирубина у новорождённых старше 72 часов в любой день, когда фототерапия солнечным светом была доступна не менее 4–5 часов. Вероятно, различий по частоте неэффективности лечения, требующей заменного переливания крови, практически не было (типичный ОР 1,00; 95% ДИ от 0,06 до 15,73; типичная РР 0,00; 95% ДИ от −0,01 до 0,01; 2 исследования, 621 новорождённый; доказательства низкой достоверности). В одном исследовании оценивали ОБЭ; ни у одного новорождённого этот исход не развился (ОР оценить невозможно; РР 0,00; 95% ДИ от −0,02 до 0,02; 1 исследование, 174 новорождённых; доказательства низкой достоверности). В одном исследовании смерть была указана как причина прекращения участия; ни один новорождённый не выбыл из исследования по причине смерти (ОР оценить невозможно; типичная РР 0,00; 95% ДИ от −0,01 до 0,01; 1 исследование, 447 новорождённых; доказательства низкой достоверности). Ни в одном из исследований не оценивали отдалённые исходы.

Возможный вред: в обоих исследованиях при фототерапии фильтрованным солнечным светом, вероятно, повышался риск гипертермии (температура тела >37,5 °C) (типичный ОР 4,39; 95% ДИ от 2,98 до 6,47; типичная РР 0,30; 95% ДИ от 0,23 до 0,36; число пациентов, которых необходимо лечить для получения одного дополнительного неблагоприятного исхода [NNTH], 3; 95% ДИ от 2 до 4; 2 исследования, 621 новорождённый; доказательства умеренной достоверности). Вероятно, различий по частоте гипотермии (температура тела <35,5 °C) не было (типичный ОР 1,06; 95% ДИ от 0,55 до 2,03; типичная РР 0,00; 95% ДИ от −0,03 до 0,04; 2 исследования, 621 новорождённый; доказательства умеренной достоверности).

Выводы авторов: В условиях СНСД солнечный свет может быть эффективным дополнением к стандартной фототерапии, позволять поочерёдно использовать ограниченное число аппаратов для фототерапии и быть более приемлемым для семей, поскольку способствует более тесному контакту родителей с ребёнком. Для обеспечения безопасности может потребоваться фильтрация солнечного света с целью блокирования вредного ультрафиолетового излучения и частое измерение температуры тела у новорождённых, находящихся под солнечным светом. В некоторых случаях солнечный свет может быть эффективен для профилактики гипербилирубинемии, однако эти исследования не показали, что солнечный свет сам по себе эффективен для лечения гипербилирубинемии, учитывая его непостоянную доступность, а также низкую или очень низкую достоверность полученных доказательств.