Клиническое обновление Американской гастроэнтерологической ассоциации по персонализированному подходу к оценке и ведению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: экспертный обзор

Введение: До половины пациентов с подозрением на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) не получают пользы от подавления кислотопродукции. В этом обзоре представлен персонализированный диагностический и лечебный подход к симптомам ГЭРБ.

Методы: Приведённые здесь положения о наилучшей клинической практике были разработаны на основе экспертного анализа имеющейся литературы в сочетании с подробным обсуждением и мнением экспертов, чтобы дать практические рекомендации. Формальная оценка качества доказательств или силы рекомендаций не входила в задачу этого клинического обновления.

Положения о наилучшей клинической практике 1: Практикующие врачи должны разрабатывать план обследования при симптомах, подозрительных на ГЭРБ, выбора терапии (с разъяснением возможных рисков и преимуществ) и долгосрочного ведения, включая возможную деэскалацию, в модели совместного принятия решений с пациентом. Положение 2: Практикующие врачи должны предоставлять пациентам с рефлюксными симптомами стандартизированные материалы о механизмах ГЭРБ, контроле массы тела, образе жизни и пищевых привычках, стратегиях релаксации и осведомлённости о связи между мозгом и кишечником. Положение 3: Практикующие врачи должны подчёркивать безопасность ингибиторов протонной помпы (ИПП) для лечения ГЭРБ. Положение 4: Пациентам с мучительной изжогой, регургитацией и/или некардиальной болью в груди без тревожных симптомов практикующие врачи должны назначать 4–8-недельный пробный курс ИПП в стандартной дозе один раз в сутки. При недостаточном ответе дозу можно увеличить до двух раз в сутки или перейти на более эффективный препарат, подавляющий кислотопродукцию, один раз в сутки. При достаточном ответе ИПП следует снижать до минимальной эффективной дозы. Положение 5: Если ИПП продолжают назначать пациенту с недоказанной ГЭРБ, практикующие врачи должны в течение 12 месяцев после начала терапии оценить обоснованность и дозу и предложить эндоскопию с длительным беспроводным мониторированием рефлюкса без ИПП, чтобы установить целесообразность длительной терапии ИПП. Положение 6: Если мучительная изжога, регургитация и/или некардиальная боль в груди недостаточно отвечают на пробный курс ИПП либо имеются тревожные симптомы, практикующие врачи должны провести эндоскопию и, при отсутствии эрозивной рефлюксной болезни (класс B и выше по Лос-Анджелесской классификации) или длинносегментного (≥3 см) пищевода Барретта, выполнить длительное беспроводное мониторирование pH без лекарств (предпочтительно 96-часовое, если доступно) для подтверждения и фенотипирования ГЭРБ или её исключения. Положение 7: Полное эндоскопическое обследование при симптомах ГЭРБ включает оценку эрозивного эзофагита (с градацией по Лос-Анджелесской классификации при наличии), пищеводного отверстия диафрагмы (по Hill, по степени клапана), длины аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта (с градацией по Пражской классификации и биопсией при наличии). Положение 8: У пациентов с изолированными внеспищеводными симптомами и подозрением на рефлюксную природу заболевания практикующие врачи должны сразу проводить объективное исследование рефлюкса без лекарств, а не эмпирический пробный курс ИПП. Положение 9: У симптомных пациентов с доказанной ГЭРБ практикующие врачи могут рассмотреть амбулаторное 24-часовое pH-импедансное мониторирование на фоне ИПП как способ определить механизм сохраняющихся пищеводных симптомов, несмотря на терапию, если есть достаточный опыт интерпретации. Положение 10: Практикующие врачи должны подбирать дополнительную фармакотерапию в соответствии с фенотипом ГЭРБ, а не назначать её эмпирически. К дополнительным средствам относятся альгинатные антациды при прорывных симптомах, ночные блокаторы H2-рецепторов при ночных симптомах, баклофен при преобладании регургитации или отрыжки и прокинетики при сопутствующем гастропарезе. Положение 11: Пациентам с функциональной изжогой или рефлюксной болезнью, ассоциированной с гипербдительностью пищевода, рефлюксной гиперчувствительностью и/или поведенческими расстройствами, практикующие врачи должны назначать фармакологическую нейромодуляцию и/или направлять к специалисту по поведенческой терапии для гипнотерапии, когнитивно-поведенческой терапии, диафрагмального дыхания и релаксационных методик. Положение 12: У пациентов с доказанной ГЭРБ лапароскопическая фундопликация и магнитное усиление сфинктера являются эффективными хирургическими вариантами, а трансоральная безразрезная фундопликация — эффективным эндоскопическим вариантом у тщательно отобранных пациентов. Положение 13: У пациентов с доказанной ГЭРБ рукавная резекция желудка может усугублять ГЭРБ, тогда как желудочное шунтирование по Ру является эффективным основным антирефлюксным вмешательством у пациентов с ожирением и вариантом спасения у пациентов без ожирения. Положение 14: Кандидатура для инвазивных антирефлюксных вмешательств включает подтверждённые признаки патологической ГЭРБ, исключение ахалазии и оценку перистальтики пищевода.