Болезнь задержки хиломикронов

Клиническая картина: Болезнь задержки хиломикронов (БЗХ), при которой энтероциты не способны секретировать хиломикроны после поступления жиров с пищей, обычно проявляется в младенчестве отставанием в физическом развитии, диареей, рвотой, вздутием живота и нарушением всасывания жиров. Это приводит к стеаторее, выраженность которой зависит от содержания жира в рационе; в некоторых случаях развивается гепатомегалия. Могут поражаться и другие системы органов — часто вследствие недостаточного питания и дефицита жирорастворимых витаминов. К таким проявлениям относятся нервно-мышечные нарушения (обычно в первое или второе десятилетие жизни) вследствие дефицита витамина E, недостаточная минерализация и задержка созревания костей из-за дефицита витамина D, удлинение международного нормализованного отношения (МНО) из-за дефицита витамина K, лёгкие офтальмологические нарушения (например, микронистагм, замедленная темновая адаптация, патологические зрительные вызванные потенциалы и изменения скотопической электроретинограммы), а также кардиомиопатия со сниженной фракцией выброса у небольшой части взрослых. У больных обычно отмечаются выраженная гипохолестеринемия, низкая концентрация аполипопротеина B в плазме, нормальная или низкая концентрация триглицеридов в плазме и низкие концентрации жирорастворимых витаминов A, D, E и K в сыворотке. При эндоскопии слизистая двенадцатиперстной кишки обычно имеет вид «белого инея» (gelée blanche).

Диагностика и обследование: Молекулярный диагноз БЗХ устанавливают у пробанда с характерными клиническими проявлениями при выявлении методом молекулярно-генетического исследования двух патогенных вариантов гена SAR1B.

Лечение: Необходимо обеспечить достаточное поступление калорий за счёт низкожирового рациона (менее 30% общей калорийности за счёт жиров), обогащённого незаменимыми жирными кислотами, с добавлением или без добавления среднецепочечных триглицеридов. Назначают высокие дозы жирорастворимых витаминов внутрь: витамин E (водорастворимая форма) — 50 МЕ/кг/сут, витамин A — 15 000 МЕ/сут, витамин K — 15 мг/нед и витамин D — 800–1200 МЕ/сут. При поздней диагностике и наличии неврологических осложнений можно рассмотреть внутривенное введение витаминов, хотя польза такого подхода не доказана. Нарушения сумеречного и/или цветового зрения, атаксию и кардиомиопатию лечат стандартными методами.

Наблюдение: Ежегодно оценивают показатели роста, пищеварительные и неврологические симптомы, содержание жиров в рационе и соблюдение рекомендаций; определяют липидный профиль, показатели функции печени, общий анализ крови, МНО, концентрации витаминов A, D и E. Начиная с 10 лет каждые три года проводят УЗИ печени, неврологический осмотр с определением концентрации креатинкиназы в сыворотке и электромиографией, офтальмологическое обследование и денситометрию методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA). Взрослым каждые три–пять лет проводят эхокардиографию с оценкой фракции выброса.

Продукты и обстоятельства, которых следует избегать: Следует избегать жирной пищи, особенно продуктов, богатых длинноцепочечными жирными кислотами.

Ведение беременности: Избыток витамина A может навредить развивающемуся плоду. Поэтому беременным и планирующим беременность женщинам следует уменьшить дозу добавок витамина A на 50%. Во время беременности также рекомендуется тщательно контролировать концентрацию витамина A в сыворотке.

Генетическое консультирование: БЗХ наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Если известно, что оба родителя гетерозиготны по патогенному варианту, вероятность при зачатии того, что каждый брат или сестра больного будет иметь БЗХ, составит 25%; вероятность быть бессимптомным носителем — 50%, а вероятность не унаследовать ни один из семейных патогенных вариантов — 25%. После выявления патогенных вариантов SAR1B у больного родственника возможно обследование на носительство среди родственников из группы риска, а также пренатальное и преимплантационное генетическое тестирование.