Иридотомия для замедления прогрессирования потери поля зрения при закрытоугольной глаукоме

Введение: Первичная закрытоугольная глаукома — разновидность глаукомы, связанная с физической блокадой угла передней камеры. Например, контакт радужки с хрусталиком у зрачкового края создаёт зрачковый блок, повышающий сопротивление оттоку водянистой влаги. Блокада угла передней камеры препятствует оттоку водянистой влаги из глаза и может повышать внутриглазное давление (ВГД). Повышенное ВГД связано с повреждением зрительного нерва при глаукоме и потерей поля зрения. Лазерная периферическая иридотомия (далее — иридотомия) устраняет зрачковый блок, создавая лазером отверстие в радужке, через которое водянистая влага напрямую поступает из задней камеры в переднюю. Иридотомию применяют у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой, первичным закрытием угла (узким углом без признаков глаукомного поражения зрительного нерва), а также при подозрении на первичное закрытие угла (обратимой блокаде угла). Однако эффективность иридотомии в замедлении прогрессирования потери поля зрения остаётся неопределённой.

Цель: Оценить эффект иридотомии по сравнению с её отсутствием при первичной закрытоугольной глаукоме, первичном закрытии угла и подозрении на первичное закрытие угла.

Методы: Проведён поиск в Кокрейновском центральном реестре контролируемых исследований (CENTRAL; 2021, выпуск 10), включающем реестр исследований Кокрейновской группы «Глаза и зрение», а также в MEDLINE Ovid, Embase Ovid, PubMed, LILACS, ClinicalTrials.gov и Международной платформе реестров клинических исследований ВОЗ. Последний поиск выполнен 10 октября 2021 года.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые исследования, в которых иридотомию сравнивали с её отсутствием у пациентов с подозрением на первичное закрытие угла, первичным закрытием угла или первичной закрытоугольной глаукомой одного или обоих глаз.

Сбор и анализ данных: Использовали стандартные методы Кокрейновского сотрудничества. Достоверность совокупности доказательств по заранее определённым исходам оценивали по системе GRADE.

Результаты: Выявлено четыре исследования (3086 глаз 1543 участников), в которых иридотомию сравнивали с её отсутствием у пациентов с подозрением на первичное закрытие угла из Китая, Сингапура или Великобритании; средний возраст участников в исследованиях составлял от 59,6 до 62,9 года. В каждом исследовании один глаз участника случайным образом распределяли в группу иридотомии, а другой — в контрольную группу. В двух исследованиях представлены результаты длительного наблюдения (не менее пяти лет). Достоверность доказательств по заранее определённым исходам оценена от умеренной до низкой; оценку снижали из-за высокого риска систематической ошибки (например, при проведении и оценке результатов) и неточности результатов.

Метаанализ данных двух исследований показал, что через год иридотомия, вероятно, практически не влияет на ВГД по сравнению с отсутствием вмешательства (средняя разница (СР) 0,04 мм рт. ст., 95% доверительный интервал (ДИ) от −0,17 до 0,24; I² = 65%; 2598 глаз 1299 участников; доказательства умеренной достоверности). Аналогичные результаты получены через пять лет (СР 0,12 мм рт. ст., 95% ДИ от −0,11 до 0,35; I² = 0%; 2016 глаз 1008 участников). Иридотомия, вероятно, также практически не влияет на максимально корригированную остроту зрения, измеренную по шкале logMAR: через год СР составила 0,00 (95% ДИ от −0,01 до 0,01; I² = 69%; 2596 глаз 1298 участников; доказательства умеренной достоверности), через пять лет — 0,01 (95% ДИ от −0,01 до 0,03; I² = 0%; 2002 глаза 1001 участника).

По данным гониоскопии, после иридотомии угол передней камеры, вероятно, был шире по шкале Шаффера: через год средняя разница составила 4,93 единицы (95% ДИ от 4,73 до 5,12; I² = 59%; 2598 глаз 1299 участников), через пять лет — 5,07 (95% ДИ от 4,78 до 5,36; I² = 97%; 2016 глаз 1008 участников; доказательства умеренной достоверности). Через пять лет в глазах после иридотомии также реже выявляли периферические передние синехии (ППС), чем в контрольных глазах (отношение рисков (ОР) 0,41; 95% ДИ от 0,24 до 0,67; I² = 28%; 2 исследования, 2738 глаз 1369 участников). Через год данные были менее убедительными (ОР 0,62; 95% ДИ от 0,25 до 1,54; I² = 57%; 3 исследования, 2896 глаз 1448 участников; доказательства низкой достоверности).

Ни в одном исследовании не представлены данные о доле участников с прогрессированием потери поля зрения в период наблюдения (первичный исход этого обзора), среднем числе препаратов для контроля ВГД или качестве жизни. Доказательства низкой достоверности указывают на то, что иридотомия может практически не влиять на частоту острых приступов закрытия угла (ОР 0,29; 95% ДИ от 0,07 до 1,20; I² = 0%; 3 исследования, 3006 глаз 1503 участников). Другие нежелательные явления со стороны глаз (например, боль, сухость, покраснение и дискомфорт), хотя и встречались редко, чаще отмечались после иридотомии, чем в контрольной группе.

Выводы авторов: Доказательств недостаточно, чтобы сделать обоснованные выводы о применении иридотомии для замедления прогрессирования потери поля зрения. Ни в одном исследовании не оценивали прогрессирование потери поля зрения — первичный исход этого обзора. Несмотря на доказательства умеренной достоверности того, что иридотомия улучшает показатели гониоскопии, неясно, приводит ли это к клинически значимой пользе.