Методы контроля миопии у детей: постоянно актуализируемый систематический обзор и сетевой метаанализ

Введение: Миопия — распространённая аномалия рефракции, при которой удлинение глазного яблока приводит к размытости изображения удалённых объектов. Рост распространённости миопии становится всё более серьёзной глобальной проблемой общественного здравоохранения: увеличивается число случаев некорригированной аномалии рефракции и, что особенно важно, риск нарушения зрения вследствие глазных осложнений миопии. Миопию обычно выявляют у детей младше 10 лет; она может быстро прогрессировать, поэтому замедлять её развитие необходимо уже в детстве.

Цель: Сравнить эффективность оптических, фармакологических и средовых вмешательств для замедления прогрессирования миопии у детей с помощью сетевого метаанализа. Ранжировать методы контроля миопии по эффективности. Подготовить краткий экономический обзор, обобщающий оценки экономической эффективности этих методов у детей. Поддерживать актуальность данных в рамках постоянно актуализируемого систематического обзора.

Методы поиска: Выполнен поиск в CENTRAL (включает Кокрейновский реестр исследований по офтальмологии), MEDLINE, Embase и трёх реестрах клинических исследований. Дата последнего поиска — 26 февраля 2022 года.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования оптических, фармакологических и средовых вмешательств для замедления прогрессирования миопии у детей в возрасте до 18 лет включительно. К критически важным исходам относили прогрессирование миопии (разницу между группами вмешательства и контроля в изменении рефракции сферического эквивалента (СЭ, диоптрии (D)) и осевой длины глаза (мм) через год или более), а также разницу в изменении СЭ и осевой длины после прекращения лечения («рикошетное» прогрессирование).

Сбор и анализ данных: Использовали стандартные методы Кокрейновского сотрудничества. Риск систематической ошибки в параллельных РКИ оценивали с помощью инструмента RoB 2. Достоверность доказательств для изменения СЭ и осевой длины через один и два года оценивали по системе GRADE. В большинстве сравнений использовали неактивный контроль.

Результаты: В обзор включили 64 исследования с участием 11 617 детей в возрасте от 4 до 18 лет. Большинство исследований проводили в Китае и других странах Азии (39 исследований; 60,9%) и в Северной Америке (13 исследований; 20,3%). В 57 исследованиях (89%) методы контроля миопии сравнивали с неактивным контролем. Изучались мультифокальные очки, очки с периферическим плюсом (PPSL), недокорригирующие однофокальные очки (SVL), мультифокальные мягкие контактные линзы (MFSCL), ортокератология, жёсткие газопроницаемые контактные линзы (RGP), а также лекарственные средства: атропин в высоких (HDA), средних (MDA) и низких (LDA) дозах, пирензепин и 7-метилксантин. Продолжительность исследований составляла от 12 до 36 месяцев. Общая достоверность доказательств варьировала от очень низкой до умеренной. Поскольку связи между исследованиями в сети сетевого метаанализа были слабыми, большинство оценок по сравнению с контролем были столь же или более неточными, чем соответствующие прямые оценки. Поэтому ниже преимущественно приведены результаты прямых попарных сравнений.

Через год в 38 исследованиях (проанализированы данные 6525 участников) медианное изменение СЭ в контрольных группах составляло −0,65 D. По сравнению с контролем прогрессирование миопии по СЭ могло быть меньше при применении HDA (разница средних (РС) 0,90 D; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,62 до 1,18), MDA (РС 0,65 D; 95% ДИ от 0,27 до 1,03), LDA (РС 0,38 D; 95% ДИ от 0,10 до 0,66), пирензепина (РС 0,32 D; 95% ДИ от 0,15 до 0,49), MFSCL (РС 0,26 D; 95% ДИ от 0,17 до 0,35), PPSL (РС 0,51 D; 95% ДИ от 0,19 до 0,82) и мультифокальных очков (РС 0,14 D; 95% ДИ от 0,08 до 0,21). В отношении RGP (РС 0,02 D; 95% ДИ от −0,05 до 0,10), 7-метилксантина (РС 0,07 D; 95% ДИ от −0,09 до 0,24) и недокорригирующих SVL (РС −0,15 D; 95% ДИ от −0,29 до 0,00) доказательств влияния на прогрессирование было мало или не было.

Через два года в 26 исследованиях (4949 участников) медианное изменение СЭ в контрольных группах составляло −1,02 D. По сравнению с контролем прогрессирование миопии по СЭ могло быть меньше при применении HDA (РС 1,26 D; 95% ДИ от 1,17 до 1,36), MDA (РС 0,45 D; 95% ДИ от 0,08 до 0,83), LDA (РС 0,24 D; 95% ДИ от 0,17 до 0,31), пирензепина (РС 0,41 D; 95% ДИ от 0,13 до 0,69), MFSCL (РС 0,30 D; 95% ДИ от 0,19 до 0,41) и мультифокальных очков (РС 0,19 D; 95% ДИ от 0,08 до 0,30). PPSL также могли замедлять прогрессирование (РС 0,34 D; 95% ДИ от −0,08 до 0,76), однако результаты были неоднородными. В одном исследовании RGP оказались эффективны, в другом различий с контролем не выявили. Для изменения СЭ при использовании недокорригирующих SVL различий не обнаружено (РС 0,02 D; 95% ДИ от −0,05 до 0,09).

Через год в 36 исследованиях (6263 участника) медианное увеличение осевой длины глаза в контрольных группах составляло 0,31 мм. По сравнению с контролем удлинение глаза могло быть меньше при применении HDA (РС −0,33 мм; 95% ДИ от −0,35 до 0,30), MDA (РС −0,28 мм; 95% ДИ от −0,38 до −0,17), LDA (РС −0,13 мм; 95% ДИ от −0,21 до −0,05), ортокератологии (РС −0,19 мм; 95% ДИ от −0,23 до −0,15), MFSCL (РС −0,11 мм; 95% ДИ от −0,13 до −0,09), пирензепина (РС −0,10 мм; 95% ДИ от −0,18 до −0,02), PPSL (РС −0,13 мм; 95% ДИ от −0,24 до −0,03) и мультифокальных очков (РС −0,06 мм; 95% ДИ от −0,09 до −0,04). Доказательств того, что RGP (РС 0,02 мм; 95% ДИ от −0,05 до 0,10), 7-метилксантин (РС 0,03 мм; 95% ДИ от −0,10 до 0,03) или недокорригирующие SVL (РС 0,05 мм; 95% ДИ от −0,01 до 0,11) уменьшают осевую длину глаза, было мало или не было.

Через два года в 21 исследовании (4169 участников) медианное увеличение осевой длины глаза в контрольных группах составляло 0,56 мм. По сравнению с контролем удлинение глаза могло быть меньше при применении HDA (РС −0,47 мм; 95% ДИ от −0,61 до −0,34), MDA (РС −0,33 мм; 95% ДИ от −0,46 до −0,20), ортокератологии (РС −0,28 мм; 95% ДИ от −0,38 до −0,19), LDA (РС −0,16 мм; 95% ДИ от −0,20 до −0,12), MFSCL (РС −0,15 мм; 95% ДИ от −0,19 до −0,12) и мультифокальных очков (РС −0,07 мм; 95% ДИ от −0,12 до −0,03). PPSL могли замедлять прогрессирование (РС −0,20 мм; 95% ДИ от −0,45 до 0,05), однако результаты были неоднородными. Доказательств того, что недокорригирующие SVL (РС −0,01 мм; 95% ДИ от −0,06 до 0,03) или RGP (РС 0,03 мм; 95% ДИ от −0,05 до 0,12) уменьшают осевую длину глаза, было мало или не было.

Данные о том, приводит ли прекращение лечения к ускорению прогрессирования миопии, оказались неубедительными. Нежелательные явления и приверженность лечению описывали непоследовательно; качество жизни оценивали только в одном исследовании. Не найдено исследований, в которых изучалось бы влияние средовых вмешательств на прогрессирование миопии у детей с миопией. Экономических оценок методов контроля миопии у детей также не проводилось.

Выводы авторов: В большинстве исследований фармакологические и оптические методы замедления прогрессирования миопии сравнивали с неактивным контролем. Данные за один год свидетельствуют о том, что эти методы могут замедлять изменение рефракции и уменьшать удлинение глаза, хотя результаты часто были неоднородными. Данных за два или три года меньше, и устойчивость эффекта этих методов остаётся неопределённой. Необходимы более длительные и качественные исследования методов контроля миопии, применяемых отдельно или в сочетании, а также более совершенные способы мониторинга и регистрации нежелательных явлений.