Лекарственная терапия сердечной недостаточности с умеренно сниженной и сохранённой фракцией выброса: систематический обзор и сетевой метаанализ

Введение: Доказательная база лекарственной терапии сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ) и сердечной недостаточности с умеренно сниженной фракцией выброса (СНумсФВ) менее убедительна, чем при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, несмотря на недавние исследования ингибитора рецепторов ангиотензина и неприлизина (АРНИ) и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ2).

Цель: Оценить совокупную терапевтическую пользу лекарственных препаратов при СНумсФВ и СНсФВ.

Методы: Проведён систематический поиск в базах данных MEDLINE, CENTRAL и Web of Science рандомизированных исследований с участием пациентов с сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) >40%, получавших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина (анализировались совместно как ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы [иРААС]), β-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), дигоксин, АРНИ и иНГЛТ2. Выполнен сетевой метаанализ с аддитивной компонентной моделью. Первичной конечной точкой была комбинация сердечно-сосудистой смерти и первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности; вторичными конечными точками — сердечно-сосудистая смерть, общее число госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и смертность от всех причин.

Результаты: Выявлено 13 исследований, включавших 29 875 пациентов; средняя ФВ ЛЖ составила 56,3% ± 8,7%. АРНИ, АМКР и иНГЛТ2 при раздельном применении, но не иРААС, β-адреноблокаторы или дигоксин, снижали риск первичной комбинированной конечной точки по сравнению с плацебо. Наиболее эффективной оказалась комбинация АРНИ, β-адреноблокатора, АМКР и иНГЛТ2 (отношение рисков [ОР] 0,47; 95% ДИ 0,31–0,70); главным образом это объяснялось эффектом тройной комбинации АРНИ, АМКР и иНГЛТ2 (ОР 0,56; 95% ДИ 0,43–0,71). Аналогичные результаты получены для сердечно-сосудистой смерти (ОР 0,63; 95% ДИ 0,43–0,91 для комбинации АРНИ, АМКР и иНГЛТ2) и общего числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (ОР 0,49; 95% ДИ 0,33–0,71 для комбинации АРНИ, АМКР и иНГЛТ2). В анализе подгрупп только иНГЛТ2 обеспечивали стабильную пользу во всех подгруппах по ФВ ЛЖ, тогда как тройная комбинация имела наибольшую эффективность при СНумсФВ, выраженную эффективность у пациентов с ФВ ЛЖ 50–59% и статистически пограничную пользу у пациентов с ФВ ЛЖ ≥60%.

Выводы: У пациентов с сердечной недостаточностью и ФВ ЛЖ >40% применение четверной комбинации АРНИ, β-адреноблокатора, АМКР и иНГЛТ2 обеспечивает наибольшее снижение риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности; этот результат обусловлен выраженным эффектом тройной комбинации АРНИ, АМКР и иНГЛТ2. Польза была более значимой у пациентов с СНумсФВ.