Липопротеин(a) как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний: патофизиология и перспективы лечения

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности, несмотря на достигнутый прогресс в профилактике и лечении. Высокий уровень липопротеина(a) [Лп(a)] является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и может повышать риск даже при уровне холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) в пределах рекомендованных значений, что рассматривают как остаточный сердечно-сосудистый риск. Лп(a) представляет собой частицу, сходную с ЛПНП, присутствующую в плазме человека, в которой крупный гликопротеин, подобный плазминогену, аполипопротеин(a) [Apo(a)], ковалентно связан с Apo B100 через одну дисульфидную связь. Apo(a) содержит одну структуру крингла V, подобную плазминогену, переменное число структур крингла IV, подобных плазминогену (типы 1-10), и один неактивный протеазный участок. Содержание Лп(a) в плазме значительно различается у разных людей, главным образом из-за генетических вариантов гена Лп(a): в общей популяции уровни Лп(a) могут варьировать от <1 мг/дл до >1000 мг/дл. Концентрация также различается у представителей разных этнических групп. Лп(a) признан одним из факторов риска, играющих важную роль в формировании атеросклеротической бляшки. Действительно, высокие концентрации Лп(a) связаны с более высоким риском ишемических сердечно-сосудистых заболеваний, стеноза аортального клапана и сердечной недостаточности. Пороговым значением считают 50 мг/дл, однако риск может возрастать уже при уровнях выше 30 мг/дл. Хотя хорошо установлена и тесная связь между высокими уровнями Лп(a) и коронарными, а также цереброваскулярными заболеваниями, данные о связи с впервые возникшим заболеванием периферических артерий и каротидным атеросклерозом менее убедительны. Поскольку изменение образа жизни и стандартная гиполипидемическая терапия, такая как статины, ниацин и ингибиторы белка-переносчика эфиров холестерина, малоэффективны в снижении уровня Лп(a), растет интерес к разработке новых препаратов, способных решить эту проблему. Ингибиторы PCSK9, по-видимому, способны снижать уровень Лп(a) на 25-30%. Мипомерсен уменьшает уровень Лп(a) на 25-40%, однако его применение ограничено выраженными побочными эффектами. На данный момент наиболее эффективным и хорошо переносимым методом лечения пациентов с высоким уровнем Лп(a) в плазме является аферез, тогда как антисмысловые олигонуклеотиды, малые интерферирующие РНК и микроРНК, снижающие уровень Лп(a) за счет воздействия на молекулы РНК и регуляции экспрессии генов, а также синтеза белка, являются наиболее активно изучаемыми и многообещающими направлениями. Цель этого обзора — обновить сведения о современных представлениях о патофизиологических механизмах Лп(a), уделив особое внимание наиболее эффективным стратегиям снижения Лп(a), включая новые перспективные альтернативные методы лечения. Задача статьи — улучшить ведение гиперлипопротеинемии(a) для более эффективного контроля остаточного сердечно-сосудистого риска, который остается неприемлемо высоким.