Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) у пациентов с хронической болезнью почек и сахарным диабетом

Введение: Сахарный диабет связан с высоким риском преждевременного развития хронической болезни почек (ХБП), сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от сердечно-сосудистых причин, а также со снижением качества жизни. У людей с сахарным диабетом чаще развивается нарушение функции почек; примерно у каждого третьего взрослого с сахарным диабетом имеется ХБП. При сочетании ХБП и сахарного диабета риск сердечно-сосудистых событий значительно выше. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) потенциально способны предотвращать неблагоприятные почечные и сердечно-сосудистые исходы у таких пациентов. Однако новые исследования появляются быстро, поэтому необходимо обобщать накопленные данные.

Цель: Оценить пользу и вред ингибиторов SGLT2 у пациентов с ХБП и сахарным диабетом.

Методы: До 17 ноября 2023 года проводили поиск в Кокрейновском регистре исследований по нефрологии и трансплантации, используя стратегию, разработанную специалистом по информационному поиску. Исследования включали в регистр на основании регулярного поиска в CENTRAL, MEDLINE и EMBASE, материалов научных конференций, поискового портала Международной платформы регистрации клинических исследований (ICTRP) и ClinicalTrials.gov.

Критерии отбора: Включали рандомизированные контролируемые исследования, в которых у пациентов с ХБП и сахарным диабетом ингибиторы SGLT2 сравнивали с плацебо, стандартной терапией или другими сахароснижающими препаратами. Учитывали все стадии ХБП (1–5), в том числе у пациентов на диализе.

Сбор и анализ данных: Два автора независимо извлекали данные и оценивали риск систематической ошибки. Эффекты лечения обобщали с помощью метаанализа со случайными эффектами и представляли в виде относительного риска (ОР) или разности средних (РС) с соответствующим 95% доверительным интервалом (ДИ). Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE. Основными исходами были смерть от всех причин, большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE) по трёх- и четырёхкомпонентным критериям, смертельный или несмертельный инфаркт миокарда, смертельный или несмертельный инсульт и почечная недостаточность.

Результаты: В обзор включили 53 исследования с участием 65 241 пациента с ХБП и сахарным диабетом. Ингибиторы SGLT2, отдельно или в сочетании с другой фоновой терапией, сравнивали с плацебо, стандартной терапией, производными сульфонилмочевины, ингибиторами дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) или инсулином. По большинству доменов риск систематической ошибки в включённых исследованиях был низким или неопределённым. Ни в одном исследовании не оценивали лечение у детей или пациентов на диализе. Сравнений ингибиторов SGLT2 с агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 или тирзепатидом не проводили.

По сравнению с плацебо ингибиторы SGLT2 снижали риск смерти от всех причин (20 исследований, 44 397 участников: ОР 0,85; 95% ДИ 0,78–0,94; I² = 0%; высокая достоверность доказательств) и смерти от сердечно-сосудистых причин (16 исследований, 43 792 участника: ОР 0,83; 95% ДИ 0,74–0,93; I² = 29%; высокая достоверность доказательств). Вероятно, они практически не влияли на риск смертельного или несмертельного инфаркта миокарда (2 исследования, 13 726 участников: ОР 0,95; 95% ДИ 0,80–1,14; I² = 24%; умеренная достоверность доказательств) и смертельного или несмертельного инсульта (2 исследования, 13 726 участников: ОР 1,07; 95% ДИ 0,88–1,30; I² = 0%; умеренная достоверность доказательств).

По сравнению с плацебо ингибиторы SGLT2, вероятно, снижали частоту трёхкомпонентных MACE (7 исследований, 38 320 участников: ОР 0,89; 95% ДИ 0,81–0,98; I² = 46%; умеренная достоверность доказательств) и четырёхкомпонентных MACE (4 исследования, 23 539 участников: ОР 0,82; 95% ДИ 0,70–0,96; I² = 77%; умеренная достоверность доказательств), а также снижали риск госпитализации из-за сердечной недостаточности (6 исследований, 28 339 участников: ОР 0,70; 95% ДИ 0,62–0,79; I² = 17%; высокая достоверность доказательств).

По сравнению с плацебо ингибиторы SGLT2 могли снижать клиренс креатинина (1 исследование, 132 участника: РС −2,63 мл/мин; 95% ДИ −5,19…−0,07; низкая достоверность доказательств) и, вероятно, уменьшали вероятность удвоения концентрации креатинина в сыворотке (2 исследования, 12 647 участников: ОР 0,70; 95% ДИ 0,56–0,89; I² = 53%; умеренная достоверность доказательств). Ингибиторы SGLT2 снижали риск почечной недостаточности (6 исследований, 11 232 участника: ОР 0,70; 95% ДИ 0,62–0,79; I² = 0%; высокая достоверность доказательств) и риск комбинированных почечных исходов (обычно почечная недостаточность или смерть от заболевания почек, с уменьшением расчётной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) не менее чем на 40% или без него) (7 исследований, 36 380 участников: ОР 0,68; 95% ДИ 0,59–0,78; I² = 25%; высокая достоверность доказательств).

По сравнению с плацебо на фоне приёма ингибиторов SGLT2 реже возникала гипогликемия (16 исследований, 28 322 участника: ОР 0,93; 95% ДИ 0,89–0,98; I² = 0%; высокая достоверность доказательств) и реже требовалась помощь другого человека при гипогликемии (14 исследований, 26 478 участников: ОР 0,75; 95% ДИ 0,65–0,88; I² = 0%; высокая достоверность доказательств). Вероятно, ингибиторы SGLT2 практически не влияли на прекращение лечения из-за нежелательных явлений (15 исследований, 16 622 участника: ОР 0,94; 95% ДИ 0,82–1,08; I² = 16%; умеренная достоверность доказательств). Влияние ингибиторов SGLT2 на рСКФ, ампутации и переломы оставалось неопределённым. Ни в одном исследовании не оценивали влияние лечения на утомляемость, участие в повседневной жизни или лактацидоз. Данные об эффектах ингибиторов SGLT2 по сравнению только со стандартной терапией, производными сульфонилмочевины, ингибиторами DPP-4 или инсулином были неопределёнными.2222222222222

Выводы авторов: У пациентов с ХБП и сахарным диабетом ингибиторы SGLT2, назначаемые отдельно или в дополнение к стандартной терапии, снижают риск смерти от всех причин, смерти от сердечно-сосудистых причин и почечной недостаточности и, вероятно, уменьшают частоту крупных сердечно-сосудистых событий; при этом гипогликемия возникает реже, чем при приёме плацебо.