Витамин D для профилактики заболеваний: клинические рекомендации Эндокринологического общества

Введение: Многочисленные исследования демонстрируют связь между концентрацией 25-гидроксивитамина D (25[OH]D) в сыворотке и различными распространёнными заболеваниями, включая болезни опорно-двигательного аппарата, метаболические, сердечно-сосудистые, злокачественные, аутоиммунные и инфекционные заболевания. Хотя причинно-следственная связь между концентрацией 25(OH)D в сыворотке и многими заболеваниями чётко не установлена, эти ассоциации привели к широкому применению витамина D и увеличению числа лабораторных исследований 25(OH)D в общей популяции. Соотношение пользы и риска такого увеличения использования витамина D остаётся неясным, а оптимальное потребление витамина D и роль определения 25(OH)D для профилактики заболеваний — неопределёнными.

Цель: Разработать клинические рекомендации по применению витамина D (холекальциферола [витамин D3] или эргокальциферола [витамин D2]) для снижения риска заболеваний у лиц без установленных показаний к лечению витамином D или к исследованию 25(OH)D.

Методы: Многопрофильная группа клинических экспертов совместно со специалистами по методологии рекомендаций и систематическому обзору литературы определила и расставила по приоритетам 14 клинически значимых вопросов, связанных с применением витамина D и тестированием 25(OH)D для снижения риска заболеваний. В приоритете были рандомизированные плацебо-контролируемые исследования в общей популяции (без установленного показания к лечению витамином D или исследованию 25[OH]D), оценивающие эффекты эмпирического назначения витамина D на протяжении всего жизненного цикла, а также при отдельных состояниях (беременность и предиабет). Группа определила «эмпирическую добавку» как приём витамина D, который: а) превышает Dietary Reference Intakes (DRI); и б) назначается без определения 25(OH)D. Систематические обзоры осуществляли поиск публикаций в электронных базах данных по этим 14 клиническим вопросам. Для оценки достоверности доказательств и выработки рекомендаций использовали методологию GRADE. Подход включал мнение представителя пациентов и учитывал ценности пациентов, затраты и необходимые ресурсы, приемлемость и реализуемость, а также влияние предлагаемых рекомендаций на справедливость в здравоохранении. Процесс разработки этих клинических рекомендаций не использовал рамочную систему оценки риска и не был предназначен для замены действующих DRI для витамина D.

Результаты: Группа предлагает эмпирическую добавку витамина D детям и подросткам 1–18 лет для профилактики алиментарного рахита и ввиду потенциального снижения риска инфекций дыхательных путей; лицам 75 лет и старше — ввиду потенциального снижения риска смертности; беременным — ввиду потенциального снижения риска преэклампсии, внутриутробной смертности, преждевременных родов, рождения детей с массой тела ниже срока гестации и неонатальной смертности; а также пациентам с предиабетом высокого риска — ввиду потенциального снижения прогрессирования до сахарного диабета. Поскольку дозы витамина D в включённых клинических исследованиях существенно различались и многим участникам разрешали продолжать собственные добавки, содержащие витамин D, оптимальные дозы эмпирической добавки витамина D для рассматриваемых групп остаются неясными. Для небеременных лиц старше 50 лет, которым показан витамин D, группа предлагает ежедневный приём витамина D, а не периодическое применение высоких доз. Группа не рекомендует эмпирическую добавку витамина D сверх действующих DRI для снижения риска заболеваний у здоровых взрослых моложе 75 лет. Доказательств клинических исследований, подтверждающих рутинный скрининг 25(OH)D в общей популяции, а также у лиц с ожирением или тёмной кожей, не выявлено; кроме того, нет чётких данных, определяющих оптимальный целевой уровень 25(OH)D, необходимый для профилактики заболеваний в рассматриваемых группах. Поэтому группа не рекомендует рутинное тестирование 25(OH)D во всех рассмотренных популяциях. Группа сочла, что в большинстве ситуаций эмпирическая добавка витамина D недорога, осуществима, приемлема как для здоровых людей, так и для медицинских работников и не оказывает отрицательного влияния на справедливость в здравоохранении.

Выводы: Группа предлагает эмпирическое назначение витамина D лицам 1–18 лет и взрослым старше 75 лет, беременным, а также пациентам с предиабетом высокого риска. Из-за малого количества естественных пищевых источников, богатых витамином D, эмпирическую добавку можно обеспечить сочетанием обогащённых продуктов и добавок, содержащих витамин D. В отсутствие подтверждающих данных клинических исследований группа не рекомендует рутинное тестирование 25(OH)D при отсутствии установленных показаний. Эти рекомендации не предназначены для замены действующих DRI для витамина D и не относятся к людям с установленными показаниями к лечению витамином D или исследованию 25(OH)D. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных уровней 25(OH)D для достижения конкретных благоприятных эффектов.