Неинвазивная вентиляция с положительным давлением при острой астме у детей

Введение: Астма — одна из наиболее частых причин госпитализации детей; она сопряжена со значительными экономическими затратами и ухудшением качества жизни. Неинвазивную вентиляцию с положительным давлением (НИВЛ) всё чаще применяют при острой астме у детей, хотя подтверждающие её эффективность данные ограниченны, а клинические рекомендации не содержат указаний на рутинное применение этого метода. Тем не менее НИВЛ может улучшить исходы у некоторых детей с астмой. В предыдущем обзоре явная польза не была выявлена, однако число исследований и размер выборок были невелики. Настоящий обзор обновляет предыдущий.

Цель: Оценить пользу и вред НИВЛ как дополнения к стандартной терапии (например, бронходилататорам и кортикостероидам) у детей младше 18 лет с острой астмой.

Методы поиска: Выполнен поиск в специализированном регистре Кокрейновской группы по заболеваниям дыхательных путей, CENTRAL, MEDLINE и Embase. Также проведён поиск в ClinicalTrials.gov и Международной платформе регистрации клинических исследований ВОЗ (WHO ICTRP). Поиск охватывал все базы данных с момента их создания по март 2023 года включительно; ограничений по языку публикации не было.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные клинические исследования (РКИ), в которых оценивали НИВЛ как дополнение к стандартной терапии по сравнению со стандартной терапией у детей, госпитализированных в связи с обострением острой астмы.

Сбор и анализ данных: Использовали стандартные методы Кокрейновского сотрудничества.

Основные результаты: В обзор включили три РКИ, в которых 60 детей с острой астмой были рандомизированы в группу НИВЛ и 60 — в контрольную группу. Во всех исследованиях оценивали двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BiPAP) при острой астме в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для детей. Ни в одном исследовании не применяли постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP). Контрольные группы получали стандартную терапию. Медианный возраст детей составлял от трёх до шести лет; тяжесть астмы варьировала от средней до тяжёлой. Первичными исходами были смертность от всех причин, серьёзные нежелательные явления и выраженность симптомов астмы. Вторичными исходами были несерьёзные нежелательные явления, качество жизни, связанное со здоровьем, показатели газового состава и pH артериальной крови, пневмония, затраты и длительность пребывания в детском ОРИТ. Ни в одном исследовании не сообщалось о смертельных исходах или серьёзных нежелательных явлениях, за исключением данных об интубации в одном исследовании. В двух исследованиях оценивали выраженность симптомов астмы; в обоих в группе BiPAP симптомы уменьшались. В одном исследовании показатель выраженности симптомов астмы в группе BiPAP был ниже (разность средних (РС) −2,50; 95% доверительный интервал (ДИ) от −4,70 до −0,30; P = 0,03; 19 детей). В другом исследовании с перекрёстным дизайном BiPAP до смены групп был связан с более низким средним показателем выраженности симптомов астмы (РС −3,7; 16 детей; доказательства очень низкой достоверности), однако исследователи не указали стандартное отклонение, и его невозможно было оценить по данным первого периода исследования до смены групп. В обоих исследованиях уменьшение показателя превышало заранее установленную минимально клинически значимую разницу. В целом НИВЛ в сочетании со стандартной терапией может уменьшать выраженность симптомов астмы по сравнению со стандартной терапией без НИВЛ, однако достоверность доказательств очень низкая. Единственным зарегистрированным серьёзным нежелательным явлением была интубация в одном исследовании. Частота интубации в этом исследовании составила 40%; результаты указывают, что BiPAP может существенно её снижать (относительный риск 0,47; 95% ДИ от 0,23 до 0,95; 78 детей), однако достоверность доказательств очень низкая. Апостериорный анализ показал, что BiPAP может немного сократить пребывание в детском ОРИТ (РС −0,87 дня; 95% ДИ от −1,52 до −0,22; 100 детей), но достоверность доказательств очень низкая. Выполнить метаанализ или последовательный анализ исследований не удалось из-за недостаточной отчётности и использования разных систем оценки. Во всех трёх исследованиях риск систематической ошибки был высоким, а оценки результатов отличались серьёзной неточностью, поэтому достоверность доказательств была очень низкой.

Выводы авторов: Достоверность имеющихся данных об эффективности НИВЛ низкая. НИВЛ может уменьшать выраженность симптомов астмы и частоту интубации, а также немного сокращать пребывание в детском ОРИТ, однако доказательства имеют очень низкую достоверность. Необходимы более крупные РКИ с низким риском систематической ошибки.