Отмена медикаментозной терапии, рекомендованной руководствами, у пациентов с сердечной недостаточностью и улучшением фракции выброса

Введение: Данные о прогностической роли продолжения медикаментозной терапии у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) и улучшением фракции выброса (ФВ) ограничены. В этом исследовании оценивали частоту отмены ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС), ингибиторов рецепторов ангиотензина и неприлизина (ARNi), β-адреноблокаторов (ББ) и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР), клинические характеристики пациентов, у которых проводилась отмена, а также связь отмены с заболеваемостью и смертностью при СН с улучшенной ФВ.

Методы: В это ретроспективное обсервационное исследование включали пациентов из Шведского регистра сердечной недостаточности, у которых первоначально зарегистрирована ФВ <40%, а позднее — ФВ ≥40%, в период с 11 июня 2000 года по 31 декабря 2023 года. Отмену определяли как отсутствие терапии при второй регистрации (после улучшения ФВ), несмотря на её проведение при первой регистрации (при сниженной ФВ). Связь отмены терапии со временем до первого случая смерти от сердечно-сосудистых причин или госпитализации по поводу СН с цензурированием через 1 год оценивали с помощью регрессионной модели Кокса с использованием взвешивания по перекрытию.

Результаты: Среди 8728 пациентов с СН и улучшенной ФВ (медиана возраста — 70 лет; 25-й–75-й процентили — 61–78 лет; 2611 женщин [29,9%]) при ФВ <40% ингибиторы РАС/ARNi, ББ и АМКР получали соответственно 96%, 94% и 46% пациентов. На момент регистрации улучшенной ФВ частота отмены составляла 4,4% для ингибиторов РАС/ARNi, 3,3% для ББ и 17,2% для АМКР. Предикторами отмены были менее частое применение других препаратов для лечения СН, более высокая ФВ при поздней регистрации и больший интервал между двумя оценками ФВ. После взвешивания отмена терапии была независимо связана с повышением риска смерти от сердечно-сосудистых причин или госпитализации по поводу СН на 38% для ингибиторов РАС/ARNi и на 36% для АМКР, но не для ББ. В подгруппе пациентов с улучшением ФВ до 40–49% отмена ББ была связана с повышенным риском первичного исхода по сравнению с пациентами, у которых ФВ улучшилась до ≥50% (p для взаимодействия = 0,03).

Выводы: У пациентов с СН и улучшенной ФВ отмена терапии СН встречалась редко. Отмена ингибиторов РАС/ARNi и АМКР была связана с повышением смертности и заболеваемости в течение 1 года. Для отмены ББ такой связи не выявлено, однако отмечалась значимая неоднородность в зависимости от уровня ФВ после улучшения, что может указывать на лучшие исходы при продолжении терапии ББ только до улучшения ФВ до 50%. Эти результаты служат основанием для выдвижения гипотезы и подчёркивают необходимость рандомизированных контролируемых исследований отмены ББ у пациентов с СН и улучшенной ФВ.