Исход монохориальной диамниотической двойни с селективной задержкой роста плода и постоянным или интермиттирующим отсутствием либо реверсией конечнодиастолического кровотока в пупочной артерии: международное многоцентровое когортное исследование

Цель: У монохориальной диамниотической (MCDA) двойни с селективной задержкой роста плода (sFGR) и либо постоянным (cAREDF), либо интермиттирующим (iAREDF) отсутствием или реверсией конечнодиастолического кровотока в пупочной артерии отмечаются значительные фетальные и неонатальные риски. В данном исследовании оценивали исходы для плода и новорождённого в этих случаях и сравнивали исходы для более крупного близнеца после селективного редуцирования (SR) и при выжидательной тактике (EM).

Методы: Международное ретроспективное когортное исследование беременностей MCDA двойней с sFGR и cAREDF или iAREDF, проведённое в пяти центрах фетальной медицины за 7 лет (2016–2022). Пациентов включали при расхождении предполагаемой массы плода (EFW) ≥ 20% в сочетании с cAREDF или iAREDF. Собирали демографические и антенатальные характеристики, данные серийного ультразвукового наблюдения и ведения беременности, а также ключевые перинатальные исходы, включая гестационный возраст (GA) при рождении, выживаемость и тяжёлую неонатальную заболеваемость. Исходы для более крупного близнеца после SR и EM сравнивали с использованием логистической регрессии со стандартизацией, взвешивания по обратной вероятности и усиленного взвешивания по обратной вероятности для коррекции смешивающих факторов. Рассчитывали средние эффекты лечения (разности рисков) для трёх составных исходов (живорождение в сроке ≥ 32 недель; живорождение в сроке ≥ 32 недель и отсутствие тяжёлой неонатальной заболеваемости; живорождение без ограничения по GA и отсутствие тяжёлой неонатальной заболеваемости) и для общей выживаемости.

Результаты: Проанализированы данные 363 беременностей MCDA двойней (726 плодов) с sFGR, изначально диагностированных как cAREDF (n = 124) или iAREDF (n = 239). Картину кровотока в пупочной артерии в течение беременности изменяли 59% беременностей. У меньших близнецов с cAREDF на последнем ультразвуковом исследовании перед внутриутробной гибелью, родоразрешением или вмешательством выживаемость составила 70%, а у 29% выживших развилась тяжёлая неонатальная заболеваемость. У более крупных близнецов этой группы выживаемость составила 87%, а риск тяжёлой неонатальной заболеваемости среди выживших — 26%. У меньших близнецов с iAREDF на последнем ультразвуковом исследовании выживаемость составила 83%, а тяжёлая неонатальная заболеваемость отмечена у 22% выживших; у более крупных близнецов выживаемость составила 87%, а риск тяжёлой неонатальной заболеваемости среди выживших — 13%. Совокупный риск неблагоприятных исходов (внутриутробная или неонатальная гибель либо тяжёлая неонатальная заболеваемость) составил 52% для меньших близнецов с cAREDF и 37% для близнецов с iAREDF. Среди 37 случаев самопроизвольной внутриутробной гибели 24 (65%) были двойной гибелью. Тяжёлое поражение головного мозга после гибели одного плода возникало примерно у 30% выживших. SR была связана с на 32–34% более высокой вероятностью того, что более крупный близнец родится живым при сроке ≥ 32 недель, по сравнению с EM. Эта польза, по-видимому, была связана с более поздним GA при рождении и меньшей частотой тяжёлой неонатальной заболеваемости при сходной частоте живорождения.

Выводы: У MCDA-двойни с sFGR и cAREDF или iAREDF риск гибели и тяжёлой заболеваемости высок, особенно у меньшего близнеца с cAREDF. По сравнению с EM селективное редуцирование существенно повышает вероятность того, что более крупный близнец родится на сроке ≥ 32 недель и выживет без тяжёлой заболеваемости, что может быть связано с увеличением GA при рождении. Эти данные следует учитывать при консультировании пациенток и выборе тактики ведения.