Сахарный диабет, существовавший до беременности: совместные клинические рекомендации Эндокринологического общества и Европейского общества эндокринологов

Введение: Прегестационный сахарный диабет повышает риск материнской и перинатальной смертности и заболеваемости. Снижение гипергликемии у матери до беременности и во время беременности может уменьшить эти риски. Несмотря на убедительные данные о том, что прегравидарная помощь, включающая достижение строгих целевых показателей гликемии, снижает риск врождённых пороков развития и других неблагоприятных исходов беременности, её получают лишь немногие пациентки. Неблагоприятные исходы беременности, выявленные в данных реальной клинической практики, указывают на необходимость дальнейшей оптимизации гликемии во время беременности. Новые развивающиеся технологии могут помочь в достижении этой цели. Нарушения гликемии — не единственный фактор неблагоприятных исходов беременности при прегестационном сахарном диабете. Растущее влияние ожирения на исходы беременности подчёркивает важность оптимального питания и ведения терапии препаратами, повышающими чувствительность к инсулину, во время наблюдения беременных с прегестационным сахарным диабетом.

Цель: Разработать рекомендации по ведению пациенток с прегестационным сахарным диабетом, направленные на снижение частоты неблагоприятных исходов для матери и новорождённого.

Методы: Группа разработки рекомендаций, состоявшая из многопрофильной группы клинических экспертов, а также специалистов по методологии разработки рекомендаций и систематическим обзорам литературы, определила и расставила приоритеты для 10 клинически значимых вопросов, связанных с ведением пациенток с сахарным диабетом до беременности, во время беременности и после неё. Группа отдала приоритет рандомизированным контролируемым исследованиям, оценивавшим влияние различных вмешательств (например, прегравидарной помощи, питания, вариантов лечения и сроков родоразрешения) на протяжении репродуктивного периода у пациенток с сахарным диабетом, включая сахарный диабет 1-го и 2-го типа. В рамках систематических обзоров проводился поиск публикаций по этим 10 клиническим вопросам в электронных базах данных. Для оценки достоверности доказательств и разработки рекомендаций применяли методологию GRADE. При разработке рекомендаций учитывали мнение двух представителей пациентов, ценности пациентов, затраты и необходимые ресурсы, приемлемость и осуществимость предлагаемых рекомендаций, а также их влияние на справедливость в отношении здоровья.

Результаты: У пациенток с сахарным диабетом, которые могут забеременеть, рекомендуется задавать вопрос о репродуктивных планах при каждом посещении акушера-гинеколога, эндокринолога или врача первичной медико-санитарной помощи. При наличии клинических показаний такой скрининг также рекомендуется проводить при обращении за неотложной помощью или в отделение неотложной помощи (2 | ⊕ООО). Рекомендация основана на косвенных доказательствах, демонстрирующих выраженную связь между прегравидарной помощью и снижением уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) при первом визите во время беременности, а также частоты врождённых пороков развития.

У пациенток с сахарным диабетом, которые могут забеременеть, при отсутствии желания беременеть рекомендуется использовать контрацепцию (2 | ⊕⊕ОО). Рекомендация основана на косвенных доказательствах у женщин с сахарным диабетом: прегравидарная помощь, одним из ключевых компонентов которой является контрацепция, была клинически значимо связана с улучшением показателей HbA1c в первом триместре и снижением частоты врождённых пороков развития. Кроме того, косвенные доказательства, полученные в общей популяции, свидетельствуют о снижении частоты незапланированных беременностей и их прерываний при использовании контрацепции.

У пациенток с сахарным диабетом 2-го типа рекомендуется отменять агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RA) до зачатия, а не между началом беременности и окончанием первого триместра (2 | ⊕ООО). Рекомендация основана на ограниченных данных о риске воздействия агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 во время беременности.

У беременных с сахарным диабетом 2-го типа, уже получающих инсулин, не рекомендуется рутинно добавлять метформин (2 | ⊕ООО). Группа разработки рекомендаций пришла к выводу, что польза добавления метформина к инсулину для снижения частоты рождения детей, крупных для гестационного возраста, не перевешивает возможный вред, включая повышение риска рождения детей, малых для гестационного возраста, и неблагоприятных исходов у детей, связанных с изменениями состава тела.

Во время беременности пациенткам с прегестационным сахарным диабетом рекомендуется либо ограничить потребление углеводов (<175 г/сут), либо придерживаться обычного рациона (>175 г/сут) (2 | ⊕ООО). Группа разработки рекомендаций сочла, что имеющиеся доказательства ограниченны и получены преимущественно косвенным путём, поэтому сохраняется значительная неопределённость относительно совокупной пользы и вреда. Таким образом, доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать или не рекомендовать порог потребления углеводов 175 г/сут.

У беременных с сахарным диабетом 2-го типа рекомендуется либо использовать непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ), либо проводить самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови (СКГК) (2 | ⊕ООО). Прямых доказательств превосходства НМГ над СКГК при сахарном диабете 2-го типа во время беременности нет. Имеются косвенные доказательства улучшения показателей гликемии при использовании НМГ у пациенток с сахарным диабетом 2-го типа вне беременности, существенного улучшения неонатальных исходов у пациенток с сахарным диабетом 1-го типа, использующих НМГ во время беременности, а также потенциального снижения частоты неблагоприятных исходов беременности при улучшении показателей гликемии у пациенток с сахарным диабетом 2-го типа.

У пациенток с прегестационным сахарным диабетом, использующих НМГ, не рекомендуется заменять стандартные целевые показатели глюкозы во время беременности единственным целевым показателем НМГ — средним уровнем глюкозы за 24 часа <140 мг/дл (7,8 ммоль/л). Стандартные целевые показатели включают уровень глюкозы натощак <95 мг/дл (5,3 ммоль/л), через 1 час после еды <140 мг/дл (7,8 ммоль/л) и через 2 часа после еды <120 мг/дл (6,7 ммоль/л) (2 | ⊕ООО). Рекомендация основана на косвенных доказательствах связи неблагоприятных исходов беременности с уровнем глюкозы натощак >126 мг/дл (7 ммоль/л).

У беременных с сахарным диабетом 1-го типа рекомендуется использовать помповую систему с гибридным замкнутым контуром, автоматически регулирующую подачу инсулина на основании данных НМГ, а не инсулиновую помпу с НМГ без алгоритма автоматической регулировки или многократные ежедневные инъекции инсулина в сочетании с НМГ (2 | ⊕ООО). Рекомендация основана на метаанализе рандомизированных контролируемых исследований, показавшем улучшение показателей гликемии при использовании технологии гибридного замкнутого контура: увеличение времени в целевом диапазоне (разница средних значений +3,81%; доверительный интервал от −4,24 до 11,86) и сокращение времени ниже целевого диапазона (разница средних значений −0,85%; доверительный интервал от −1,98 до 0,28).

При прегестационном сахарном диабете рекомендуется планировать раннее родоразрешение на основании оценки риска, а не придерживаться выжидательной тактики (2 | ⊕ООО). Рекомендация основана на косвенных доказательствах того, что после 38 недель беременности риски выжидательной тактики могут превышать её пользу, а критерии оценки риска могут помочь определить оптимальные сроки родоразрешения.

Пациенткам с прегестационным сахарным диабетом, включая перенёсших потерю беременности или её прерывание, рекомендуется эндокринологическое наблюдение после родов, включая ведение сахарного диабета, в дополнение к стандартному акушерскому наблюдению (2 | ⊕ООО). Поскольку послеродовой период часто совпадает с периодом подготовки к следующей беременности, рекомендация основана на косвенных доказательствах выраженной связи между прегравидарной помощью и снижением уровня HbA1c при первом визите во время беременности, а также частоты врождённых пороков развития.

Выводы: Доказательства, на которых основаны эти рекомендации, имели очень низкую или низкую достоверность, что подчёркивает настоятельную необходимость исследований, способных обеспечить доказательства высокой достоверности для ведения пациенток с сахарным диабетом до беременности, во время беременности и после неё. Крайне важно инвестировать в исследования внедрения прегравидарной помощи, чтобы предотвратить значительную смертность и заболеваемость у пациенток с прегестационным сахарным диабетом и их детей. Рандомизированные контролируемые исследования для дальнейшего определения целевых показателей гликемии во время беременности и совершенствование новых технологий их достижения могут существенно снизить вред и бремя лечения сахарного диабета. Недостаточно данных об оптимальном питании и ведении ожирения во время беременности. Необходимы дополнительные исследования оптимальных сроков родоразрешения у женщин с прегестационным сахарным диабетом.