Заболевание, ассоциированное с антителами к гликопротеину миелиновых олигодендроцитов: патофизиология, клинические варианты и трудности лечения тяжёлых и рефрактерных форм

Заболевание, ассоциированное с антителами к гликопротеину миелиновых олигодендроцитов (MOGAD), характеризуется преимущественным поражением зрительных нервов, спинного мозга и коры головного мозга, а также острым рассеянным энцефаломиелитом. Диагноз устанавливают при обнаружении в сыворотке крови и спинномозговой жидкости (СМЖ) патогенных антител класса IgG, направленных против внеклеточного домена MOG. Первоначально MOGAD считали вариантом рассеянного склероза (РС) или заболевания спектра оптиконевромиелита (ЗСОНМ), однако совокупность серологических, патологических и клинических данных подтверждает, что это самостоятельное заболевание. После острых атак пациенты с MOGAD часто восстанавливаются лучше, однако клинические и патологические проявления различаются в зависимости от иммунологических механизмов действия MOG-IgG: антитела и комплемент могут вызывать перивенозную демиелинизацию, а дополнительную роль играет клеточный иммунитет, специфичный к MOG. В результате формируются неоднородные очаги демиелинизации — от доброкачественных, полностью регрессирующих до сопровождающихся некрозом ткани, — поэтому MOGAD нельзя считать лёгким заболеванием. Важную роль играют иммунологические механизмы слияния очагов с тяжёлым повреждением тканей и длительной дегенерации, которые могут прогрессировать, особенно при рецидивирующем, прогрессирующем и агрессивном течении энцефаломиелита. Признаки тяжёлого течения: (1) фульминантное развитие множественных очагов или многофазный острый рассеянный энцефаломиелит с переходом в диффузное поражение (по типу болезни Шильдера) или опухолеподобные очаги; (2) корковые или подкорковые очаги, связанные с атрофией головного мозга и/или фармакорезистентной эпилепсией (по типу синдрома Расмуссена); (3) обширные продольно распространённые очаги в спинном мозге с тяжёлым поражением и остаточными симптомами. Особого внимания требуют пациенты, у которых сохраняются симптомы и возникают рецидивы, несмотря на раннее лечение первой линии в острой фазе, включая внутривенное введение метилпреднизолона и аферез, а также терапию иммуноглобулинами и другими препаратами второй линии, в том числе средствами, истощающими пул B-клеток. Стойко высокий титр MOG-IgG, интратекальный синтез MOG-IgG и маркеры высокой активности заболевания, такие как интерлейкин-6 и C5b-9 в СМЖ, могут служить перспективными показателями высокой активности, нарастания инвалидизации и неблагоприятного прогноза, а также помогать выявлять необходимость усиления терапии. Перспективны проходящие в настоящее время исследования антител к рецептору интерлейкина-6 и неонатальному Fc-рецептору. Кроме того, с учётом возможной рефрактерности, связанной, например, с интратекальным синтезом аутоантител и участием комплемента в прогрессировании поражения, в дальнейшем необходимо разрабатывать методы с иными механизмами действия, включая терапию Т-клетками с химерным антигенным рецептором (CAR-T) и антикомплементную терапию.