Роль поверхностных анастомозов в выживаемости плода после лазерного лечения синдрома фето-фетальной трансфузии: субанализ последовательного исследования

Введение: Роль поверхностных плацентарных анастомозов при синдроме фето-фетальной трансфузии остается неясной. Артерио-артериальные анастомозы могут играть защитную роль в предотвращении этого синдрома. Однако после его развития и необходимости лазерного лечения недавние исследования показывают, что наличие артерио-артериальных анастомозов может ухудшать прогноз.

Цель: Оценить связь между поверхностными плацентарными анастомозами и выживаемостью после лазерной хирургии при синдроме фето-фетальной трансфузии в большой когорте пациентов, у которых проспективно выполнялось фетоскопическое картирование плацентарных сосудистых соединений.

Дизайн исследования: Пост-хок анализ данных, полученных в Sequential Trial — рандомизированном контролируемом исследовании, в котором сравнивали последовательную и селективную лазерную технику лечения пациентов с синдромом фето-фетальной трансфузии на сроке 16–26 недель беременности. В этом исследовании было показано, что при наличии поверхностных анастомозов (то есть артерио-артериальных или вено-венозных) вероятность перинатальной выживаемости плода-донора после лазерной операции была на 67% ниже (скорректированное отношение шансов 0,33 [0,20–0,54], P<0,001). В части 1 настоящего исследования мы построили модель множественной логистической регрессии для выживаемости плода-донора при рождении на основе следующих 4 групп всей когорты: отсутствие поверхностных анастомозов, только вено-венозные анастомозы, только 1 артерио-артериальный анастомоз и 2 или более артерио-артериальных анастомозов. В части 2 мы выбрали только пациентов с артерио-артериальными анастомозами и смоделировали выживаемость плода-донора в зависимости от числа артерио-артериальных анастомозов и сопутствующего наличия любых вено-венозных анастомозов. Для построения модели пациентов разделили на 4 группы: 2 или более артерио-артериальных анастомозов и отсутствие вено-венозных анастомозов, 2 или более артерио-артериальных анастомозов и 1 или более вено-венозных анастомозов, только 1 артерио-артериальный анастомоз и отсутствие вено-венозных анастомозов, а также только 1 артерио-артериальный анастомоз и 1 или более вено-венозных анастомозов (референсная группа).

Результаты: Среди 642 пациентов, включенных в рандомизированное контролируемое исследование, распределение было следующим: отсутствие поверхностных анастомозов (n=466, 72,6%), только вено-венозные анастомозы (n=24, 3,7%), только 1 артерио-артериальный анастомоз (n=134, 20,9%) и 2 или более артерио-артериальных анастомозов (n=18, 2,8%). Перинатальная выживаемость плода-донора составила: при отсутствии поверхностных анастомозов — 90,3%, при наличии только вено-венозных анастомозов — 75,0%, при наличии только 1 артерио-артериального анастомоза — 73,1%, при наличии 2 или более артерио-артериальных анастомозов — 44,4% (P<0,0001). Выживаемость плода-реципиента между 4 группами не различалась. В части 1 после учета задержки роста плода-донора хирургическое вмешательство у пациентов с 2 и более артерио-артериальными анастомозами или только 1 артерио-артериальным анастомозом реже приводило к выживанию плода-донора по сравнению с пациентами без поверхностных анастомозов (скорректированное отношение шансов 0,07 [0,02–0,21], P<0,0001, и скорректированное отношение шансов 0,32 [0,18–0,54], P<0,0001, соответственно). В части 2 среди пациентов с артерио-артериальными анастомозами выживаемость плода-донора зависела от их числа (только 1 артерио-артериальный анастомоз — 98 [73,1%] против 2 или более артерио-артериальных анастомозов — 8 [44,4%], P=0,026). Скорректированное отношение шансов выживаемости плода-донора также различалось в зависимости от наличия 1 или более вено-венозных анастомозов (референсная группа — только 1 артерио-артериальный анастомоз и 1 или более вено-венозных анастомозов): 2 или более артерио-артериальных анастомозов и отсутствие вено-венозных анастомозов (скорректированное отношение шансов 0,02 [0,00–0,24], P=0,002), 2 или более артерио-артериальных анастомозов и 1 или более вено-венозных анастомозов (скорректированное отношение шансов 0,24 [0,04–1,51], P=0,128) и только 1 артерио-артериальный анастомоз и отсутствие вено-венозных анастомозов (скорректированное отношение шансов 0,32 [0,09–1,10], P=0,071). Задержка роста плода-донора не вносила вклада в результаты.

Выводы: Тип и число поверхностных анастомозов были связаны с выживаемостью плода-донора, но не плода-реципиента, после лазерной операции при синдроме фето-фетальной трансфузии, независимо от наличия задержки роста плода-донора. В целом плохая выживаемость плода-донора ассоциировалась с наличием артерио-артериальных анастомозов, а среди пациентов с артерио-артериальными анастомозами особенно неблагоприятный прогноз отмечался при наличии более 1 артерио-артериального анастомоза и отсутствии соответствующих вено-венозных анастомозов.