Клинические профили для выбора тактики устранения застоя при острой сердечной недостаточности

Введение: Остаточный застой при выписке связан с неблагоприятными исходами при острой сердечной недостаточности, однако целевые показатели устранения застоя после первых 48 часов чётко не определены. Цель исследования — объединить оценку резистентности к диуретикам и остаточного застоя через 72 часа, чтобы определить профиль риска и выбрать тактику устранения застоя.

Методы: Проведён постфактум объединённый анализ исследований DOSE-AHF и ROSE-AHF с последовательной оценкой застоя и уровня NT-proBNP исходно и через 72 часа. Остаточный застой определяли по клиническому критерию — баллу ортопноэ и отёков (OES), биомаркерным критериям (снижение NT-proBNP ≤30% и его абсолютный уровень) и сочетанному критерию (OES > 0 при снижении NT-proBNP ≤30%). Резистентность к диуретикам определяли при значении BAN-ADHF >12. Заранее выделили четыре профиля через 72 часа: отсутствие остаточного застоя при низкой резистентности, отсутствие застоя при высокой резистентности, наличие застоя при низкой резистентности и наличие застоя при высокой резистентности. Первичной конечной точкой была комбинированная точка за 90 дней: смерть, повторная госпитализация или обращение в отделение неотложной помощи.

Результаты: В исследование вошли 636 пациентов (медиана возраста — 69 лет, межквартильный размах — 60–79; 73% — мужчины). Первичная конечная точка была достигнута у 36% пациентов при медиане наблюдения 56 дней (34–62). При поступлении застой встречался часто (OES > 0 у 93% пациентов), но через 72 часа его распространённость снизилась до 57%, тогда как резистентность к диуретикам оставалась стабильной. Изолированная оценка по OES слабо различала риск (при OES > 0 отношение рисков [ОР] 1,19; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,90–1,59), тогда как определения на основе NT-proBNP выявляли пациентов с более высоким риском: снижение уровня ≤30% было связано с его повышением в 1,7 раза. По сравнению с профилем без остаточного застоя и с низкой резистентностью риск последовательно возрастал: в 1,5 раза при наличии застоя и низкой резистентности, в 1,8 раза при отсутствии застоя и высокой резистентности и в 1,9 раза при сочетании застоя с высокой резистентностью.

Выводы: Совместная оценка резистентности к диуретикам и остаточного застоя через 72 часа позволила выделить четыре клинических профиля, связанные с 90-дневным риском. Пока общепринятой цели устранения застоя нет, эти результаты могут помочь интерпретировать ранний ответ на лечение; прежде чем использовать их для выбора тактики, необходима проспективная проверка.