Кетоацидоз при применении ингибиторов SGLT2 в рутинной клинической практике лечения сахарного диабета 2-го типа: скандинавское когортное исследование и вложенное исследование случай–контроль

Введение: Ингибиторы SGLT2 повышают риск кетоацидоза, однако данных из рутинной клинической практики недостаточно. Мы использовали общенациональные регистры, чтобы оценить частоту, факторы риска и исходы кетоацидоза во время лечения ингибиторами SGLT2 у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Методы: В этом когортном исследовании и вложенном исследовании случай–контроль использовали данные из трёх скандинавских стран. В когорте периодов лечения ингибиторами SGLT2 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в возрасте 18 лет и старше из Швеции, Дании и Норвегии оценивали частоту кетоацидоза. Во вложенном исследовании случай–контроль, где сопоставление проводили по возрасту, полу, региону рождения, календарному времени и времени от начала лечения, оценивали факторы риска, провоцирующие или сопутствующие события. Также анализировали изменения сахароснижающей терапии.

Результаты: Период исследования составил с 1 января 2013 года по 31 декабря 2021 года в Дании и Швеции и с 1 января 2013 года по 31 декабря 2022 года в Норвегии. В исследование включили 322 597 периодов лечения у 282 282 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа; средний возраст составил 63 года, 116 521 (36,1%) из 322 597 пациентов были женщинами. За период наблюдения медианой 1,3 года (межквартильный размах 0,7–2,8) зарегистрировали 1452 случая кетоацидоза; частота составила 2,43 на 1000 человеко-лет. Хотя риск был максимальным вскоре после начала лечения, он сохранялся на протяжении всего периода наблюдения. Наиболее сильными факторами риска были высокий уровень HbA1c (≥83 по сравнению с ≤52 ммоль/моль: отношение шансов [ОШ] 15,37; 95% ДИ 11,50–20,53), недостаточность питания (ОШ 10,54; 7,32–15,18), кетоацидоз в анамнезе (ОШ 10,40; 7,09–15,24), низкий индекс массы тела (<20 по сравнению с 20–<25 кг/м²: ОШ 9,98; 5,68–17,53) и недавно перенесённая гипогликемия (ОШ 5,22; 2,60–10,49). Инфекция была наиболее частым провоцирующим или сопутствующим событием: 454 (31,8%) из 1428 случаев кетоацидоза по сравнению с 862 (6,1%) из 14 233 случаев в контрольной группе; ОШ 7,60 (6,62–8,71). Наиболее сильные связи выявлены для алкогольной интоксикации, острых почечных событий, острого живота, инсульта и обширного хирургического вмешательства, хотя связь с некоторыми преходящими факторами, особенно с менее тяжёлыми состояниями, могла быть переоценена из-за недостаточной регистрации этих состояний в контрольной группе. По данным поискового анализа, выявленные связи в основном были характерны для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в целом, а не специфичны для применения ингибиторов SGLT2. Через 1 год после кетоацидоза 211 (25,1%) из 842 пациентов продолжали получать ингибиторы SGLT2, а доля пациентов, применявших инсулин, увеличилась с 269 (31,9%) из 842 до 615 (73,0%) из 842.

Выводы: Риск кетоацидоза при применении ингибиторов SGLT2 существенно варьирует в зависимости от характеристик пациента и не ограничивается начальным периодом лечения. Риск необходимо оценивать на протяжении всего лечения, а пациентов следует инструктировать временно приостанавливать терапию во время острого заболевания и стрессовых состояний.

Финансирование: Регион Стокгольм, Шведское общество медицины, Каролинский институт.