Сульфат магния для нейропротекции плода у женщин с риском преждевременных родов

Введение: Сульфат магния широко применяется в перинатальной помощи. В 2009 году Кокрановский обзор продемонстрировал пользу его применения у женщин с риском преждевременных родов для нейропротекции плода — профилактики церебрального паралича у детей. В настоящее время международные рекомендации предусматривают применение сульфата магния для профилактики церебрального паралича при преждевременных родах. После публикации предыдущей версии обзора были проведены новые рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и получены данные длительного наблюдения за участниками ранее проведённых РКИ, поэтому данный обзор был обновлён.

Цель: Оценить эффективность и безопасность сульфата магния как средства нейропротекции плода при его назначении женщинам с риском преждевременных родов.

Методы поиска: 17 марта 2023 года был выполнен поиск в Регистре исследований Кокрановской группы по беременности и родам, реестре ClinicalTrials.gov и Международной платформе регистрации клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а также по спискам литературы найденных исследований.

Критерии отбора: В обзор включали РКИ и кластерные РКИ с участием женщин с риском преждевременных родов, в которых антенатальное применение сульфата магния для нейропротекции плода сравнивали с плацебо или отсутствием лечения. Допускались любые способы введения: внутривенный, внутримышечный и пероральный. Исследования, в которых сульфат магния применяли преимущественно для токолиза или профилактики и/или лечения эклампсии, не включали.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали РКИ на соответствие критериям включения, извлекали данные, а также оценивали риск систематической ошибки и достоверность результатов. Для дихотомических данных рассчитывали сводное отношение рисков (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ), для количественных данных — разность средних с 95% ДИ. Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE.

Основные результаты: В обзор включили шесть РКИ, в которых участвовали 5917 женщин и 6759 живых плодов на момент рандомизации. Все РКИ были проведены в странах с высоким уровнем дохода. В исследованиях сравнивали сульфат магния с плацебо у женщин с риском преждевременных родов на сроке менее 34 недель беременности; при этом схемы лечения и критерии включения и исключения различались. В целом риск систематической ошибки в РКИ был низким, однако достоверность доказательств варьировала от высокой до очень низкой из-за ограничений исследований, неточности и несогласованности результатов.

Первичные исходы у младенцев и детей: к скорректированному возрасту 2 лет сульфат магния по сравнению с плацебо снижал частоту церебрального паралича (ОР 0,71; 95% ДИ 0,57–0,89; 6 РКИ, 6107 детей; число больных, которых необходимо лечить для получения одного дополнительного благоприятного исхода, 60; 95% ДИ 41–158) и сочетания смерти или церебрального паралича (ОР 0,87; 95% ДИ 0,77–0,98; 6 РКИ, 6481 ребёнок; число больных, которых необходимо лечить для получения одного дополнительного благоприятного исхода, 56; 95% ДИ 32–363); достоверность обоих результатов была высокой. Вероятно, сульфат магния практически не влиял на смертность (плода, новорождённого или в более позднем возрасте) (ОР 0,96; 95% ДИ 0,82–1,13; 6 РКИ, 6759 детей), тяжёлую инвалидность вследствие нарушений нейроразвития (ОР 1,09; 95% ДИ 0,83–1,44; 1 РКИ, 987 детей) или сочетание смерти и тяжёлой инвалидности вследствие нарушений нейроразвития (ОР 0,95; 95% ДИ 0,85–1,07; 3 РКИ, 4279 детей); достоверность этих доказательств была средней.

В раннем школьном возрасте сульфат магния, возможно, практически не влиял на смертность (плода, новорождённого или в более позднем возрасте) (ОР 0,82; 95% ДИ 0,66–1,02; 2 РКИ, 1758 детей), церебральный паралич (ОР 0,99; 95% ДИ 0,69–1,41; 2 РКИ, 1038 детей), сочетание смерти и церебрального паралича (ОР 0,90; 95% ДИ 0,67–1,20; 1 РКИ, 503 ребёнка), а также сочетание смерти и тяжёлой инвалидности вследствие нарушений нейроразвития (ОР 0,81; 95% ДИ 0,59–1,12; 1 РКИ, 503 ребёнка); достоверность всех этих доказательств была низкой. Сульфат магния также, возможно, практически не влиял на тяжёлую инвалидность вследствие нарушений нейроразвития, однако доказательства этого были очень неопределёнными (среднее ОР 0,92; 95% ДИ 0,53–1,62; 2 РКИ, 940 детей; очень низкая достоверность доказательств).

Вторичные исходы у младенцев и детей: сульфат магния, вероятно, практически не влиял на частоту тяжёлого внутрижелудочкового кровоизлияния (3-й или 4-й степени) (ОР 0,81; 95% ДИ 0,64–1,04; 6 РКИ, 6542 младенца; доказательства средней достоверности) и, возможно, практически не влиял на хроническое заболевание лёгких или бронхолёгочную дисплазию (среднее ОР 0,92; 95% ДИ 0,77–1,10; 5 РКИ, 6689 младенцев; низкая достоверность доказательств).

Первичные исходы у женщин: сульфат магния, возможно, практически не влиял на частоту тяжёлых осложнений у матери, потенциально связанных с лечением (смерть, остановка сердца, остановка дыхания) (ОР 0,32; 95% ДИ 0,01–7,92; 4 РКИ, 5300 женщин; низкая достоверность доказательств). Однако сульфат магния, вероятно, повышал частоту нежелательных явлений у матери, достаточно тяжёлых для прекращения лечения (среднее ОР 3,21; 95% ДИ 1,88–5,48; 3 РКИ, 4736 женщин; доказательства средней достоверности).

Вторичные исходы у женщин: сульфат магния, вероятно, практически не влиял на частоту кесарева сечения (ОР 0,96; 95% ДИ 0,91–1,02; 5 РКИ, 5861 женщина) и послеродового кровотечения (ОР 0,94; 95% ДИ 0,80–1,09; 2 РКИ, 2495 женщин); достоверность обоих результатов была средней. Данные о грудном вскармливании на момент выписки из стационара и мнении женщин о лечении не приводились.

Выводы авторов: Имеющиеся в настоящее время доказательства свидетельствуют о том, что применение сульфата магния у женщин с риском преждевременных родов для нейропротекции плода по сравнению с плацебо снижает частоту церебрального паралича, а также сочетания смерти и церебрального паралича у детей до скорректированного возраста 2 лет. В школьном возрасте сульфат магния, возможно, практически не влияет на исходы у детей. Хотя сульфат магния, возможно, практически не влияет на частоту тяжёлых осложнений у матери (смерть, остановка сердца, остановка дыхания), он, вероятно, повышает частоту нежелательных явлений у матери, достаточно тяжёлых для прекращения лечения. Необходимы дальнейшие исследования долгосрочной пользы и вреда для детей — в подростковом и взрослом возрасте. Следует также изучить различия в эффекте в зависимости от характеристик женщин и применяемых схем лечения сульфатом магния, а также возможность распространения полученных результатов на страны с низким и средним уровнем дохода.