Риск инсульта и кровотечения у проживающих в учреждениях длительного ухода с фибрилляцией предсердий после отмены антикоагулянтной терапии

Значимость: Фибрилляция предсердий (ФП) ежегодно приводит более чем к 100 000 случаев инсульта и особенно часто встречается у проживающих в учреждениях длительного ухода. Антикоагулянтная терапия (АAT) — основа профилактики инсульта, однако из-за связанных с ней рисков врачи и пациенты могут рассматривать её отмену при поступлении в такое учреждение.

Цель: Оценить связь между отменой ААТ и риском инсульта и кровотечения у проживающих в учреждениях длительного ухода с ФП.

Дизайн, место проведения и участники: Исследование сравнительной эффективности с эмуляцией целевого рандомизированного исследования выполнено на основании данных страховых заявлений за 2020–2021 годы из учреждений длительного ухода в США, обслуживающих участников программы Medicare. В исследование включили участников Medicare с ФП, получавших ААТ и поступивших в учреждение длительного ухода с 1 апреля по 31 декабря 2020 года. Исключили пациентов с другими показаниями к ААТ, в том числе с протезированным клапаном сердца или венозной тромбоэмболией. Анализ проведён в августе 2026 года.

Воздействие: Отмена или продолжение ААТ.

Основные исходы и показатели: Основными исходами были инсульт (включая ишемический инсульт, транзиторную ишемическую атаку и системную эмболию) и кровотечение; их оценивали по данным страховых заявлений Medicare. Эмуляцию целевого рандомизированного исследования проводили методом клонирования, цензурирования и взвешивания (CCW). Каждый подходящий пациент был «клонирован» и отнесён к обеим стратегиям: отмене или продолжению ААТ. Клонов исключали из наблюдения при отклонении от назначенной стратегии; для учёта информативного цензурирования применяли взвешивание по обратной вероятности цензурирования, поскольку пациенты, отклонявшиеся от стратегии, систематически отличались от тех, кто её придерживался. Для инсульта и кровотечения рассчитывали отношения субраспределительных рисков (sHR), учитывая конкурирующий риск смерти, а для смерти — причинно-специфическое отношение рисков (HR).

Результаты: В исследование вошли 15 426 проживающих в учреждениях длительного ухода (средний возраст [стандартное отклонение, СО] — 82,6 [7,6] года); большинство составляли женщины (62,6%). Среди прекративших ААТ за средний период наблюдения (СО) 128,9 (177,9) дня зарегистрировали 187 инсультов, 297 кровотечений и 3684 смерти. Среди продолживших ААТ за средний период наблюдения (СО) 279,6 (204,9) дня зарегистрировали 321 инсульт, 493 кровотечения и 5475 смертей. По сравнению с продолжением ААТ отмена терапии не сопровождалась повышением риска инсульта (sHR 1,07; 95% ДИ 0,93–1,23) или кровотечения (sHR 1,02; 95% ДИ 0,92–1,13), однако была связана с более высоким риском смерти (HR 1,27; 95% ДИ 1,23–1,31).

Выводы и значение: В эмуляции целевого рандомизированного исследования с применением CCW среди проживающих в учреждениях длительного ухода с ФП отмена ААТ не была связана с повышением риска инсульта или кровотечения. Очень высокая смертность, неучтённые смешивающие факторы и использование исходов, выявленных по данным страховых заявлений, могли ограничить возможность точнее оценить последствия отмены ААТ для риска инсульта и кровотечения.