Отдалённое влияние первоначального хирургического и лекарственного лечения на папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы

Цель: Определить отдалённые результаты лекарственного и хирургического лечения высокодифференцированного папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы.

Методы: За пациентами с папиллярным и фолликулярным раком (n = 1 355), лечившимися в госпиталях Военно-воздушных сил США или Университета штата Огайо на протяжении последних 40 лет, проспективно наблюдали с помощью анкетирования или очного обследования, чтобы оценить результаты лечения. Исходы анализировали с помощью кривых выживаемости Каплана—Майера и модели пропорциональных рисков Кокса.

Результаты: Медиана наблюдения составила 15,7 года; 42% (568) пациентов наблюдали 20 лет, а 14% (185) — 30 лет. Через 30 лет выживаемость составила 76%, частота рецидивов — 30%, а смертность от рака — 8%. Рецидивы чаще всего возникали у пациентов в крайних возрастных группах (< 20 и > 59 лет). Смертность от рака была минимальной у пациентов моложе 40 лет и возрастала с каждым последующим десятилетием жизни. Наибольшая 30-летняя смертность от рака отмечалась у пациентов с фолликулярным раком; у них чаще встречались неблагоприятные прогностические факторы: более старший возраст, большие размеры опухоли, более частое поражение средостенных лимфатических узлов и отдалённые метастазы. Если исключить пациентов с отдалёнными метастазами на момент диагностики, смертность от фолликулярного и папиллярного рака была сходной (10% против 6%, различий нет, P = NS). В модели регрессии Кокса, из которой исключили пациентов с отдалёнными метастазами при обращении, вероятность смерти от рака (1) повышалась при возрасте 40 лет и старше, размере опухоли 1,5 см и более, местной инвазии опухоли, регионарных метастазах в лимфатические узлы и задержке терапии 12 месяцев и более; (2) снижалась при женском поле, операции объёмом больше, чем лобэктомия, и терапии 131I в сочетании с тиреоидными гормонами; (3) не зависела от гистологического типа опухоли. После терапии 131I, проводившейся только для абляции нормальных остатков ткани щитовидной железы, частота рецидивов была менее чем в треть от таковой после терапии только тиреоидными гормонами (P < 0,001). Ни один пациент, леченный таким образом с применением 131I, не умер от рака щитовидной железы. Низкие дозы 131I (29–50 мКи) были столь же эффективны, как и высокие (51–200 мКи), в контроле рецидивов опухоли (7% против 9%, P = NS). После терапии 131I, независимо от того, применялась ли она для абляции остаточной ткани щитовидной железы или для лечения рака, частота рецидивов и вероятность смерти от рака снижались как минимум наполовину, несмотря на наличие более неблагоприятных прогностических факторов у пациентов, которым назначали 131I. Через 30 лет кумулятивная смертность от рака после терапии 131I, независимо от причины её применения, была в три раза ниже, чем у пациентов, не получавших такое лечение (P = 0,03).

Вывод: В долгосрочной перспективе при опухолях 1,5 см и более, не дающих при первичном обследовании отдалённых метастазов, почти тотальная тиреоидэктомия с последующей терапией 131I и тиреоидными гормонами обеспечивает выраженное преимущество по исходам. Такое лечение достаточно снижает частоту рецидивов и смертность, чтобы компенсировать повышенный риск, связанный с отсрочкой терапии, возрастом 40 лет и старше на момент диагноза, а также опухолями, существенно превышающими 1,5 см, мультицентричностью, местной инвазией или регионарными метастазами.