Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе: гиперплазия эндометрия и нерегулярные кровянистые выделения

Введение: Снижение концентрации циркулирующих эстрогенов в период менопаузы часто вызывает неприемлемые симптомы, ухудшающие здоровье и качество жизни женщин. Заместительная гормональная терапия — как монотерапия эстрогенами, так и комбинации эстрогенов с прогестогенами — эффективно устраняет эти симптомы. У женщин с сохранённой маткой монотерапия эстрогенами может стимулировать эндометрий и повышать риск гиперплазии и рака эндометрия. Добавление прогестогена снижает этот риск, но может вызывать неприемлемые симптомы, кровотечения и мажущие кровянистые выделения, что отрицательно влияет на приверженность лечению.

Цель: Оценить, какие схемы заместительной гормональной терапии обеспечивают эффективную защиту от развития гиперплазии и/или рака эндометрия при низкой частоте аномальных влагалищных кровотечений.

Стратегия поиска: Проведён электронный поиск релевантных рандомизированных контролируемых исследований в Реестре исследований Кокрановской группы по менструальным нарушениям и бесплодию, базах данных MEDLINE, EMBASE, PsychLIT, Current Contents, Biological Abstracts, Social Sciences Index и CINAHL. Кроме того, предпринимались попытки выявить исследования по спискам литературы обзорных статей; для получения неопубликованных данных связывались с фармацевтическими компаниями. В большинстве случаев авторов, ответственных за переписку по каждому включённому исследованию, просили предоставить дополнительную информацию.

Критерии отбора: Критериям включения соответствовали рандомизированные сравнительные исследования монотерапии эстрогенами, непрерывной комбинированной терапии эстрогеном и прогестогеном, а также последовательной терапии эстрогеном и прогестогеном, сравнивавших эти схемы между собой и с плацебо при минимальной продолжительности лечения 6 месяцев. В исследованиях оценивали, какая схема лучше всего защищает от развития гиперплазии и/или рака эндометрия и/или связана с наименьшей частотой нерегулярных кровотечений.

Сбор и анализ данных: Было выявлено 23 рандомизированных контролируемых исследования, 5 из которых исключили. Качество 18 включённых исследований оценивали, данные извлекали независимо друг от друга; для дихотомических исходов рассчитывали отношения шансов. Анализировали частоту гиперплазии или рака эндометрия, частоту нерегулярных кровотечений, внеплановых биопсий или расширения и выскабливания полости матки, а также приверженность лечению.

Основные результаты: Монотерапия эстрогенами в средних или высоких дозах была связана со значимым повышением частоты гиперплазии эндометрия; по мере увеличения продолжительности лечения и наблюдения этот показатель возрастал. Отношение шансов составляло от 5,4 (95% ДИ 1,4–20,9) после 6 месяцев лечения до 16,0 (95% ДИ 9,3–27,5) после 36 месяцев лечения средними дозами эстрогенов. В исследовании PEPI через 36 месяцев у 62% женщин, получавших эстрогены в средней дозе, выявили ту или иную форму гиперплазии по сравнению с 2% женщин, получавших плацебо. При монотерапии эстрогенами также значимо чаще возникали нерегулярные кровотечения и отмечалась низкая приверженность лечению; при более высоких дозах эти эффекты были выражены сильнее. При этом не получено свидетельств повышения частоты гиперплазии при применении эстрогенов в низких дозах. Добавление прогестогенов — в составе непрерывной комбинированной или последовательной схемы — помогало предотвратить развитие гиперплазии эндометрия и повышало приверженность лечению (отношение шансов — 3,7 для последовательной схемы и 6,0 для непрерывной). Однако нерегулярные кровотечения чаще возникали при непрерывной, чем при последовательной терапии эстрогеном и прогестогеном (ОШ 2,3; 95% ДИ 2,1–2,5). При более длительном лечении непрерывная терапия лучше защищала от гиперплазии эндометрия, чем последовательная (ОШ 0,3; 95% ДИ 0,1–0,97). Получены свидетельства более высокой частоты гиперплазии при последовательной терапии с удлинённым циклом, когда прогестоген назначали один раз в 3 месяца, по сравнению с ежемесячной последовательной терапией. За ограниченный период наблюдения в этих исследованиях — максимум 3 года — повышения частоты рака эндометрия ни в одной группе лечения не выявлено. (АННОТАЦИЯ ОБРЕЗАНА)