Спинальный эпидуральный абсцесс: метаанализ 915 случаев

Спинальный эпидуральный абсцесс (СЭА) впервые был описан в медицинской литературе в 1761 году. Это тяжёлая, обычно гнойная инфекция эпидурального пространства, требующая экстренного нейрохирургического вмешательства для предотвращения стойкого неврологического дефицита. Частота СЭА составляет от 0,2 до 2 случаев на 10 000 госпитализаций. Цель настоящего обзора — подробная оценка и комплексный метаанализ международных публикаций о СЭА за период с 1954 по 1997 год, особенно случаев, развившихся после анестезиологических процедур в позвоночном канале. За этот период были опубликованы данные о 915 случаях СЭА. Это наиболее полный на тот момент анализ литературы о СЭА. Большинство случаев приходится на пациентов в возрасте от 30 до 60 лет, однако возраст самого младшего пациента составлял всего 10 дней, а самого старшего — 87 лет. Соотношение мужчин и женщин составляло 1:0,56. Наиболее распространённым фактором риска был сахарный диабет, за которым следовали травма, внутривенное употребление наркотиков и алкоголизм. Эпидуральная анестезия или аналгезия проводилась у 5,5% пациентов с СЭА. Наиболее частым источником инфекции были кожные абсцессы и фурункулы. У 71% пациентов первым симптомом была боль в спине, у 66% — лихорадка. За второй стадией, характеризующейся корешковым раздражением, следует третья стадия — с начальными неврологическими нарушениями, включая мышечную слабость, недержание мочи и кала, а также расстройства чувствительности. Паралич, соответствующий четвёртой стадии, развился только у 34% пациентов. Среднее число лейкоцитов составляло 15 700/мкл (диапазон 1 500–42 000/мкл), а средняя скорость оседания эритроцитов — 77 мм в первый час (диапазон 2–50 мм). СЭА — преимущественно бактериальная инфекция; наиболее частым возбудителем является грамположительный золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Это справедливо и для пациентов, у которых СЭА развивается после спинальной анестезии. Магнитно-резонансная томография обладает наибольшей диагностической точностью и является методом первой линии в диагностическом процессе. Миелография, ранее широко применявшаяся для диагностики СЭА, больше не рекомендуется. Лю通过альная пункция для определения концентрации белка в спинномозговой жидкости не нужна для диагностики и сопряжена с риском распространения бактерий в субарахноидальное пространство с последующим развитием менингита; поэтому её выполнять не следует. Методом выбора является ламинэктомия в сочетании с антибактериальной терапией. Одно лишь консервативное лечение оправдано только при наличии особых показаний. У детей терапевтической альтернативой может быть ламинотомия. Летальность при СЭА снизилась с 34% в период с 1954 по 1960 год до 15% в период с 1991 по 1997 год. В начале XX века почти все пациенты с СЭА умирали. Наряду со снижением летальности в настоящее время у большего числа пациентов наблюдается полное выздоровление после СЭА. Прогноз у пациентов, у которых СЭА развивается после эпидуральной анестезии или аналгезии, не лучше, чем у пациентов с неятрогенным СЭА; летальность также сопоставима. Основная проблема при СЭА заключается в необходимости ранней диагностики, поскольку только своевременное лечение позволяет предотвратить или уменьшить стойкий неврологический дефицит. «Проблема спинальных эпидуральных абсцессов заключается не в лечении, а в ранней диагностике — до появления массивной неврологической симптоматики» (Strohecker and Grobovschek, 1986).