Нейроаксиальная анестезия и обезболивание при кесаревом сечении

Оптимальная нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении требует тщательного понимания факторов, связанных с пациенткой, акушерской ситуацией, хирургическим вмешательством и анестезией, которые могут влиять на боль во время и после кесарева сечения. Хотя не все кесаревы сечения одинаковы с акушерской точки зрения, не все виды анестезии обеспечивают одинаковую степень анестезиологической блокады и послеоперационной анальгезии; поэтому для безопасного и безболезненного проведения вмешательства решающее значение имеет клинический контекст. Взаимодействие между акушерской и анестезиологической командами имеет ключевое значение, чтобы анестезиологический подход соответствовал клинической ситуации, особенно если требуется экстренное кесарево сечение, и соответствовал лучшим практикам анестезии при кесаревом сечении. Мы предлагаем несколько важных аспектов ведения анестезии и анальгезии при кесаревом сечении с акцентом на исходы, сообщаемые пациенткой, в отношении интраоперационной и послеоперационной боли. К таким аспектам относятся: (1) понимание иннервации матки, брюшины и брюшной стенки, а также болевых путей, участвующих в возникновении ощущений и боли во время и после кесарева сечения (например, висцеральные ощущения, возникающие при манипуляциях на матке, у некоторых пациенток могут быть очень неприятными); (2) понимание различных нейроаксиальных анестезиологических и анальгетических подходов (например, эпидуральной, спинальной, комбинированной спинально-эпидуральной анестезии) с их преимуществами, ограничениями и показаниями (например, спинальная анестезия обеспечивает наиболее надежную нейроаксиальную блокаду, действует быстрее всего, но ее продолжительность ограничена; однако ее можно продлить добавлением адъювантов); (3) выбор наиболее подходящей анестезиологической техники и нейроаксиальных препаратов (например, местных анестетиков, опиоидов, адъювантов, включая альфа-адренергические агонисты) для профилактики, уменьшения и купирования интраоперационного дискомфорта, а также для оптимизации послеоперационной анальгезии; (4) признание того, что интраоперационная боль при кесаревом сечении возникает примерно в 15% случаев, а дрожь — у 50% пациенток с кесаревым сечением (вследствие сложного взаимодействия потери тепла, нарушения терморегуляции, психологического стресса и хирургических факторов), что требует многофакторных профилактических подходов; (5) предоперационное выявление индивидуальных факторов риска интраоперационной боли (например, расстройства, связанного с употреблением опиоидов, хронической боли, предыдущего травматичного опыта родов, тревоги) для проведения тщательного консультирования (например, разъяснения ожидаемого течения, предотвращения травмирующих обстоятельств, внедрения совместного принятия решений, предложения общей анестезии при недостаточности нейроаксиальной блокады) и выбора индивидуализированных стратегий; (6) оптимизация междисциплинарной коммуникации для выявления неадекватной эпидуральной анальгезии в родах и возможности ее замены, если становится показано интранатальное кесарево сечение, а также адекватная проверка нейроаксиальной блокады анестезиологической командой и акушерами до выполнения разреза кожи; (7) распознавание акушерских, хирургических и анестезиологических факторов, связанных с усилением интраоперационной и послеоперационной боли (например, выведение матки наружу, интранатальное кесарево сечение, повторное кесарево сечение, использование эпидуральной анестезии вместо спинальной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии), должно побуждать к применению специальных подходов для улучшения анестезии и послеоперационной анальгезии (например, увеличение дозы нейроаксиального опиоида, более длительное использование эпидуральной анальгезии растворами местного анестетика или повторные введения эпидурального морфина, блокады брюшной стенки, особенно если нейроаксиальный морфин не мог быть использован); и (8) внедрение ступенчатой мультимодальной анальгезии с опиоид-сберегающим эффектом (например, совместное применение парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов) и персонализированных протоколов назначения опиоидов после кесарева сечения, поскольку показано, что это значительно снижает потребление опиоидов в стационаре и необоснованное назначение опиоидов без увеличения послеоперационной боли.2-