Липопротеин(а) как фактор сердечно-сосудистого риска: современное состояние

Цель: критически оценить липопротеин(а) [Лп(а)] как фактор сердечно-сосудистого риска и дать рекомендации по скринингу повышенного уровня Лп(а) в плазме, целевым значениям и терапевтическим стратегиям.

Методы и результаты: убедительная и специфическая связь между повышенным уровнем Лп(а) и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)/ишемической болезни сердца (ИБС), а также недавние генетические данные указывают на причинную связь повышенного Лп(а), как и повышенного холестерина ЛПНП, с преждевременными ССЗ/ИБС. Эта связь носит непрерывный характер, без порогового значения и без зависимости от уровней холестерина ЛПНП или не-ЛПВП-холестерина. С патофизиологической точки зрения повышенный Лп(а) может либо вызывать протромботический/антифибринолитический эффект, поскольку аполипопротеин(а) по строению напоминает и плазминоген, и плазмин, но не обладает фибринолитической активностью, либо ускорять атеросклероз, поскольку, как и ЛПНП, частица Лп(а) богата холестерином, либо оба механизма действуют одновременно. Мы рекомендуем однократное измерение Лп(а) с использованием метода, нечувствительного к изоформам, у лиц со средним или высоким риском ССЗ/ИБС при преждевременных ССЗ, семейной гиперхолестеринемии, семейном анамнезе преждевременных ССЗ и/или повышенного Лп(а), рецидивирующих ССЗ несмотря на терапию статинами, 10-летнем риске фатальных ССЗ ≥3% по европейским рекомендациям и/или 10-летнем риске фатальной + нефатальной ИБС ≥10% по американским рекомендациям. В качестве второстепенной цели после снижения холестерина ЛПНП мы рекомендуем желательный уровень Лп(а) ниже 80-го перцентиля (менее примерно 50 мг/дл). Основным лечением должна быть никотиновая кислота в дозе 1–3 г/сут, поскольку метаанализ рандомизированных контролируемых интервенционных исследований показывает снижение риска ССЗ на фоне терапии никотиновой кислотой. В исключительных случаях для удаления Лп(а) эффективно ЛПНП-аферез.

Выводы: мы рекомендуем скрининг на повышенный Лп(а) у лиц со средним или высоким риском ССЗ/ИБС, целевой уровень менее 50 мг/дл в зависимости от общего сердечно-сосудистого риска и применение никотиновой кислоты для снижения Лп(а) и риска ССЗ/ИБС.