Внутрипузырные папиллярно-тубулярные неоплазии желчного пузыря (неопластические полипы, аденомы и папиллярные неоплазии размером ≥1,0 см): клинико-патологический и иммуногистохимический анализ 123 случаев

Данные о клинико-патологических характеристиках опухолевых интраэпителиальных неоплазий (неопластических полипов) желчного пузыря ограничены, отчасти из-за различий в определениях и терминологии. Большинство описанных аденом (пилорического и других типов) были микроскопическими и поэтому считались клинически незначимыми, тогда как папиллярные карциномы in situ в основном рассматривались как разновидность инвазивной аденокарциномы под названием «папиллярная аденокарцинома». В настоящем исследовании проанализированы 123 случая хорошо отграниченных экзофитных преинвазивных неоплазий желчного пузыря размером ≥1 см. Большинство пациентов составляли женщины (соотношение женщин и мужчин 2:1), средний возраст — 61 год, медианный размер опухоли — 2,2 см. Половина пациентов предъявляла жалобы на боль, у остальных неоплазия была выявлена случайно. Другие новообразования, преимущественно злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, имелись в 22% случаев. Желчные камни выявлены только в 20% случаев. При лучевых исследованиях почти в половине случаев было установлено подозрение на «рак», примерно в половине — на полиповидную опухоль, а в 10% случаев поражение не было обнаружено. Патологические данные: (1) преобладала папиллярная структура (43%), реже встречались тубулопапиллярная (31%) и тубулярная (26%). (2) В каждом случае окончательный тип клеточной дифференцировки определяли на основании преобладающего морфологического паттерна (более 75% опухоли) с подтверждением специфическими иммуногистохимическими маркерами клеточной дифференцировки. Преобладающий тип клеток был билиарным в 50% случаев (в 66% из них выявлялась экспрессия MUC1), фовеолярным желудочным — в 16% (во всех случаях экспрессировался MUC5AC), пилорическим желудочным — в 20% (в 92% случаев экспрессировался MUC6), кишечным — в 8% (CK20 — в 100%, CDX2 — в 75%, MUC2 — в 50%), онкоцитарным — в 6% (HepPar и MUC6 — по 17%). Однако в 90% случаев присутствовали вторичные или неклассифицируемые паттерны и смешанные иммунные фенотипы. (3) Среди случаев, соответствовавших критериям «аденомы пилорических желез», у 21 из 24 (88%) имелись по крайней мере очаги дисплазии высокой степени, а в 18% случаев — сопутствующая инвазивная карцинома. И наоборот, в 8 из 47 случаев типа «папиллярной аденокарциномы» выявлялись отдельные очаги дисплазии низкой степени, а в 15 из 47 (32%) случаев инвазия отсутствовала. (4) В целом сопутствующая инвазивная карцинома выявлена в 55% случаев (панкреатобилиарного типа — в 58, других типов — в 10). С инвазией статистически значимо ассоциировались распространённость дисплазии высокой степени, тип клеточной дифференцировки (билиарный или фовеолярный) и формирование сосочков. Среди систематически изученных инвазивных карцином опухолевая интраэпителиальная неоплазия выявлена в 6,4% случаев (39 из 606). (5) Расчётная 3-летняя выживаемость составила 90% при отсутствии инвазии и 60% при её наличии. При этом у пациентов с инвазивной карциномой клинический исход был значительно лучше, чем при карциномах желчного пузыря панкреатобилиарного типа (3-летняя выживаемость — 27%); преимущество сохранялось и при сравнении случаев с одинаковой стадией. При длительном наблюдении летальный исход наступил также у нескольких пациентов без инвазии (4 из 55; медиана наблюдения — 73,5 месяца), что подчёркивает необходимость длительного наблюдения. Таким образом, опухолевые преинвазивные неоплазии желчного пузыря размером ≥1 см аналогичны соответствующим неоплазиям поджелудочной железы и желчных протоков — билиарным внутрипротоковым папиллярным неоплазиям, внутрипротоковым папиллярно-муцинозным неоплазиям поджелудочной железы и внутрипротоковым тубулопапиллярным неоплазиям. Для них характерны различные типы клеточной дифференцировки, широкий спектр дисплазии и сочетание папиллярного и тубулярного типов роста, часто со значительным перекрытием, что обосновывает их классификацию в рамках единой параллельной категории — внутрипузырных папиллярно-тубулярных неоплазий. Внутрипузырные папиллярно-тубулярные неоплазии — относительно индолентные новообразования с существенно лучшим прогнозом по сравнению с карциномами желчного пузыря панкреатобилиарного типа. Однако даже кажущиеся безобидными образования, например так называемые аденомы пилорических желез, могут прогрессировать в карциному, сопровождаться инвазией и приводить к летальному исходу.