Клиническая целесообразность определения уровня витамина D: доказательный анализ

Без структурной маркировки: Настоящий отчет Секретариата по медицинским вопросам (MAS) подготовлен для оценки клинической целесообразности определения уровня витамина D у канадцев со средним риском и пациентов с заболеваниями почек. Отдельный раздел отчета посвящен систематическому обзору литературы о распространенности дефицита витамина D в этих двух подгруппах.

Целью этой оценки не было определение пороговых значений витамина D в сыворотке, которые могут иметь значение для исходов, не связанных со здоровьем костей. Для исходов, связанных со здоровьем костей, не обнаружено доказательств высокого или среднего качества, подтверждающих необходимость целевого уровня витамина D в сыворотке выше 50 нмоль/л. Аналогичным образом, не обнаружено доказательств высокого или среднего качества, подтверждающих влияние витамина D на исходы, не связанные со здоровьем костей, за исключением падений.

Витамин D: Витамин D — жирорастворимый витамин, действующий как гормон. Он стимулирует всасывание кальция в кишечнике и играет важную роль в поддержании достаточного уровня фосфатов, необходимых для минерализации, роста и ремоделирования костной ткани. Считается, что витамин D также участвует в регуляции пролиферации клеток и апоптоза (запрограммированной клеточной смерти), модуляции иммунной системы и других процессах. Витамин D отдельно или в сочетании с кальцием снижает риск переломов у мужчин пожилого возраста (≥65 лет), женщин в постменопаузе, а также риск падений у пожилых людей, проживающих в домашних условиях. Однако в масштабном систематическом обзоре получены противоречивые результаты относительно влияния витамина D на такие состояния, как рак, смертность от всех причин и сердечно-сосудистые заболевания. Фактически доказательств высокого или среднего качества, подтверждающих влияние витамина D на подобные исходы, не связанные со здоровьем костей, обнаружено не было. В связи с неопределенностью в отношении влияния витамина D на исходы, не связанные со здоровьем костей, было решено сосредоточить эту оценку на падениях и влиянии витамина D на здоровье костей исключительно у лиц со средним риском и пациентов с заболеваниями почек.

Витамин D естественным образом синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетового излучения B (UVB) солнечного света, однако его также можно получать с пищей, включая обогащенные продукты, и с пищевыми добавками. К продуктам, богатым витамином D, относятся жирная рыба, яичные желтки, рыбий жир и некоторые виды грибов. Поскольку достаточное количество витамина D обычно трудно получить из необогащенных продуктов — из-за его низкого содержания в них или редкого употребления таких продуктов, — большая часть витамина D поступает из обогащенных продуктов, образуется под воздействием солнечного света или принимается в виде добавок.

Клиническая потребность: заболевание и целевая популяция: Дефицит витамина D может приводить к рахиту у младенцев и остеомаляции у взрослых. К факторам, предположительно связанным с дефицитом витамина D, относятся темная пигментация кожи, зимний период, проживание в высоких широтах, закрытая одежда, заболевания почек, синдромы мальабсорбции, такие как болезнь Крона и муковисцидоз, а также генетические факторы. У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) повышен риск дефицита витамина D вследствие потерь витамина D через почки или снижения синтеза 1,25-дигидроксивитамина D.

В настоящее время Министерство здравоохранения Канады рекомендует до пересмотра рекомендуемых норм потребления витамина D соблюдать положения канадского руководства по питанию «Здоровое питание в соответствии с канадским руководством по питанию». Выпущенное в 2007 году руководство рекомендует канадцам ежедневно употреблять две чашки (500 мл) обогащенного молока или обогащенных соевых напитков, чтобы получать 200 МЕ витамина D в сутки. Кроме того, мужчинам и женщинам старше 50 лет рекомендуется ежедневно принимать добавки, содержащие 400 МЕ витамина D. Дополнительные рекомендации были разработаны для детей, находящихся на грудном вскармливании.

В канадском исследовании оценивали медианное потребление витамина D только с пищей, без учета пищевых добавок, у 35 000 канадцев, включая 10 900 жителей провинции Онтарио. У жителей Онтарио мужского пола в возрасте 9 лет и старше медианное суточное потребление витамина D с пищей составляло от 196 до 272 МЕ. У женщин этот показатель варьировал от 152 до 196 МЕ в сутки. У мальчиков и девочек в возрасте от 1 до 3 лет медианное суточное потребление витамина D с пищей составляло 248 МЕ, а в возрасте от 4 до 8 лет — 224 МЕ.

Определение уровня витамина D: Доступны два лабораторных теста для определения уровня витамина D: 25-гидроксивитамин D, обозначаемый как 25(OH)D, и 1,25-дигидроксивитамин D. Статус витамина D оценивают по концентрации 25(OH)D в сыворотке, которую можно определять с помощью радиоиммунологических методов, конкурентного связывания с белками (CPBA), высокоэффективной жидкостной хроматографии (HPLC) и жидкостной хроматографии в сочетании с тандемной масс-спектрометрией (LC-MS/MS). Эти методы могут давать разные результаты: межтестовая вариабельность достигает 25% при низких концентрациях в сыворотке, а внутритестовая — 10%.

Оптимальная концентрация витамина D в сыворотке не установлена и может различаться на разных этапах жизни. Аналогичным образом, в настоящее время отсутствует консенсус относительно целевого уровня витамина D в сыворотке. При этом, по-видимому, существует консенсус в отношении определения дефицита витамина D как уровня 25(OH)D <25 нмоль/л, что основано на риске таких заболеваний, как рахит и остеомаляция. Более высокие целевые уровни предлагались с учетом субклинических показателей, например уровня паратиреоидного гормона (ПТГ). Поэтому в данном отчете были приняты два консервативных целевых уровня в сыворотке: 25 нмоль/л — исходя из риска рахита и остеомаляции, и 40–50 нмоль/л — исходя из взаимодействия витамина D с ПТГ.

Ситуация в Онтарио: объем и стоимость: За последние 5 лет число тестов на витамин D, выполняемых в Онтарио, увеличивалось; особенно резкий рост отмечен с 169 000 тестов в 2007 году до более чем 393 400 в 2008 году. Число тестов продолжает расти: прогнозируемое количество тестов в 2009 году превышало 731 000. Согласно перечню оплачиваемых медицинских услуг Онтарио, стоимость одного теста составляла 51,7 доллара для 25(OH)D (L606, 100 единиц LMS, 0,517 доллара за единицу) и 77,6 доллара для 1,25-дигидроксивитамина D (L605, 150 единиц LMS, 0,517 доллара за единицу). В масштабах всей провинции общая ежегодная стоимость определения уровня витамина D увеличилась примерно с 1,7 млн долларов в 2004 году до более чем 21,0 млн долларов в 2008 году. Прогнозируемая ежегодная стоимость в 2009 году составляла примерно 38,8 млн долларов.

Доказательный анализ: Цель этого отчета — оценить клиническую целесообразность определения уровня витамина D у лиц со средним риском и пациентов с заболеваниями почек. В отдельном разделе также оценивали распространенность дефицита витамина D в Канаде. Таким образом, были сформулированы следующие конкретные исследовательские вопросы: какова клиническая целесообразность определения уровня витамина D у лиц со средним риском и пациентов с заболеваниями почек? Какова распространенность дефицита витамина D среди лиц со средним риском в Канаде? Какова распространенность дефицита витамина D среди пациентов с заболеваниями почек в Канаде? Клиническую целесообразность определяли как способность улучшить исходы, связанные со здоровьем костей; анализ был сосредоточен на лицах со средним риском, за исключением пациентов с остеопорозом, и пациентах с заболеваниями почек.

Поиск литературы: Поиск литературы проводили 17 июля 2009 года в базах OVID MEDLINE, MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, EMBASE, Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Library и International Agency for Health Technology Assessment (INAHTA) по исследованиям, опубликованным с 1 января 1998 года по 17 июля 2009 года. Аннотации оценивал один специалист; для исследований, соответствовавших критериям приемлемости, получали полнотекстовые публикации. Дополнительно изучали списки литературы для выявления релевантных исследований, не найденных при первоначальном поиске. Публикации с неопределенной приемлемостью сначала оценивал второй клинический эпидемиолог, затем группа эпидемиологов; окончательное решение принимали на основе консенсуса.

Качество доказательств оценивали как высокое, среднее, низкое или очень низкое в соответствии с методологией GRADE. Включали наблюдательные исследования, в которых оценивали распространенность дефицита витамина D в Канаде среди интересующей популяции, с учетом перечисленных ниже критериев включения и исключения. В случае интервенционных исследований, оценивавших влияние потребления витамина D на его уровень в сыворотке, в этом отчете использовали исходные значения. Исследования, опубликованные в серой литературе, включали, если для конкретных исходов или подгрупп не было выявлено публикаций в рецензируемых журналах. Поскольку на статус витамина D могут влиять такие факторы, как широта, воздействие солнечного света и обогащение продуктов питания, поиск был сосредоточен на исследованиях распространенности, опубликованных в Канаде. Если канадские исследования распространенности не выявляли, принималось решение включать исследования из США, учитывая сходство политики обогащения продуктов витамином D и рекомендуемых суточных норм его потребления.

Критерии включения: исследования, опубликованные на английском языке; публикации, в которых сообщалась распространенность дефицита витамина D в Канаде; исследования с участием представителей общей популяции или пациентов с заболеваниями почек; исследования с участием детей или взрослых; исследования, опубликованные с января 1998 года по 17 июля 2009 года.

Критерии исключения: исследования с участием лиц, определенных наличием конкретного заболевания, отличного от заболевания почек; письма, комментарии и редакционные статьи; исследования, в которых измеряли уровень витамина D в сыворотке, но не сообщали долю участников с уровнем ниже определенного порогового значения.

Изучаемые исходы: распространенность уровня витамина D в сыворотке <25 нмоль/л; распространенность уровня витамина D в сыворотке <40–50 нмоль/л. Для оценки статуса витамина D использовали метаболит 25-гидроксивитамин D в сыворотке. Результаты исследований с участием взрослых и детей представляли отдельно. Если в исследованиях было достаточно информации, приводили результаты анализа подгрупп с учетом факторов, влияющих на уровень витамина D в сыворотке, например сезонных изменений, пигментации кожи и потребления витамина D.

Качество доказательств: Качество исследований распространенности оценивали с учетом метода набора и выборки участников, вероятности систематической ошибки отбора и обобщаемости результатов на исходную популяцию. Общее качество клинических исследований оценивали в соответствии с критериями рабочей группы GRADE. (АННОТАЦИЯ ОБРЫВАЕТСЯ)