Физическая реабилитация при сердечной недостаточности

Введение: Предыдущие систематические обзоры и метаанализы неизменно демонстрировали положительное влияние физической реабилитации при сердечной недостаточности (СН) на переносимость физических нагрузок; однако направленность и выраженность влияния на качество жизни, связанное со здоровьем, смертность и госпитализации при СН оставались менее определёнными. Это обновление систематического обзора Cochrane, ранее опубликованного в 2010 году.

Цель: Определить эффективность физической реабилитации в отношении смертности, госпитализаций, заболеваемости и качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с СН. Критерии включения в обзор были расширены: учитывали не только СН со сниженной фракцией выброса (СНснФВ, или «систолическую СН»), но и СН с сохранённой фракцией выброса (СНсохрФВ, или «диастолическую СН»).

Методы поиска: Мы обновили поиск, проведённый в предыдущем обзоре Cochrane. В Центральном регистре контролируемых исследований Cochrane (CENTRAL; выпуск 1, 2013) был выполнен поиск публикаций с января 2008 года по январь 2013 года. Кроме того, проведён поиск в базах MEDLINE (Ovid), EMBASE (Ovid), CINAHL (EBSCO) и PsycINFO (Ovid) за тот же период. Вручную просматривали материалы Web of Science, библиографии систематических обзоров и регистры исследований (Controlled-trials.com и Clinicaltrials.gov).

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования физических вмешательств с длительностью наблюдения не менее 6 месяцев, в которых вмешательство сравнивали с отсутствием физических нагрузок; в контрольной группе могла проводиться обычная медицинская помощь. В исследование включали взрослых старше 18 лет с СНснФВ, а также пациентов с СНсохрФВ.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо друг от друга просматривали все найденные публикации и исключали явно несоответствующие критериям. Для потенциально релевантных исследований получали полнотекстовые статьи. Один автор обзора независимо извлекал данные из включённых исследований и оценивал риск систематической ошибки; второй автор проверял эти данные.

Результаты: В обзор включили 33 исследования с участием 4740 пациентов с СН, преимущественно с СНснФВ и функциональными классами II и III по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. В последнем обновлении были выявлены ещё 14 исследований. В целом риск систематической ошибки во включённых исследованиях был умеренным. В исследованиях с наблюдением до 1 года различий в объединённой смертности между физической реабилитацией и отсутствием физических нагрузок не выявлено (25 исследований, 1871 участник: отношение рисков (ОР) 0,93; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,69–1,27; модель с фиксированным эффектом). В исследованиях с наблюдением более 1 года отмечалась тенденция к снижению смертности при физических тренировках (6 исследований, 2845 участников: ОР 0,88; 95% ДИ 0,75–1,02; модель с фиксированным эффектом). По сравнению с контрольной группой физические тренировки снижали частоту госпитализаций по любой причине (15 исследований, 1328 участников: ОР 0,75; 95% ДИ 0,62–0,92; модель с фиксированным эффектом) и госпитализаций по поводу СН (12 исследований, 1036 участников: ОР 0,61; 95% ДИ 0,46–0,80; модель с фиксированным эффектом). Физические тренировки также обеспечивали клинически значимое улучшение качества жизни по Миннесотскому опроснику для пациентов с сердечной недостаточностью по сравнению с контрольной группой (13 исследований, 1270 участников: разность средних значений −5,8 балла; 95% ДИ −9,2–−2,4; модель случайных эффектов). Однако статистическая неоднородность результатов этого показателя между исследованиями была значительной. Однофакторный метарегрессионный анализ показал, что эти преимущества не зависели от возраста и пола участников, степени дисфункции левого желудочка, типа кардиореабилитации (только физические упражнения или комплексная реабилитация), средней дозы физических нагрузок, длительности наблюдения, общего риска систематической ошибки и даты публикации исследования. Включённые исследования содержали ограниченные данные в пользу физической реабилитации при СНсохрФВ (3 исследования, число участников не указано), а также при проведении реабилитации исключительно в домашних условиях (5 исследований, 521 участник). В одном исследовании дополнительные средние расходы на медицинскую помощь в группе тренировок по сравнению с контрольной группой составили 3227 долларов США на человека. Два исследования показали, что физическая реабилитация может быть экономически эффективным использованием ресурсов с учётом прироста продолжительности жизни с поправкой на качество (QALY) и сохранённых лет жизни.

Выводы: Это обновление обзора Cochrane подтверждает выводы предыдущей версии: по сравнению с отсутствием физических нагрузок физическая реабилитация не повышает и не снижает риск смерти от любых причин в краткосрочной перспективе (при наблюдении до 12 месяцев), но уменьшает риск госпитализаций и приводит к значимому улучшению качества жизни, связанного со здоровьем. Получены дополнительные данные о том, что физические тренировки могут снижать смертность в долгосрочной перспективе, а их преимущества, по-видимому, сохраняются независимо от характеристик участников, включая возраст, пол и тяжесть СН. Для подтверждения ограниченных данных о пользе физических тренировок при СНсохрФВ и при проведении реабилитации исключительно в домашних условиях необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования.