Доклад комитета по классификации и диагностическим критериям сахарного диабета

Сахарный диабет представляет собой группу заболеваний, связанных с различными нарушениями обмена веществ, основным признаком которых является хроническая гипергликемия вследствие недостаточного действия инсулина. В его патогенезе участвуют генетические и средовые факторы. Длительное сохранение метаболических нарушений может обусловливать предрасположенность к определённым осложнениям и способствовать развитию артериосклероза. Сахарный диабет характеризуется широким спектром клинических проявлений — от бессимптомного течения до кетоацидоза или комы, в зависимости от степени метаболических нарушений.

Таблицы классификации 1 и 2 и рис. 1: [Таблица: см. текст] [Таблица: см. текст] Рис. 1. Схема взаимосвязи между этиологией (механизмом) и патофизиологическими стадиями (состояниями) сахарного диабета. Стрелки, направленные вправо, отражают усугубление нарушений углеводного обмена, включая развитие сахарного диабета. Среди линий со стрелками чёрным цветом обозначено состояние, классифицируемое как «сахарный диабет». Стрелки, направленные влево, отражают улучшение нарушений углеводного обмена. Пунктирные линии обозначают редко встречающиеся события. Например, при сахарном диабете 2 типа инфекция может привести к кетоацидозу и потребовать временной инсулинотерапии для поддержания жизни. После развития сахарного диабета заболевание продолжают классифицировать как сахарный диабет независимо от улучшения углеводного обмена; поэтому линии со стрелками, направленными влево, показаны сплошными. В таких случаях используется пунктирная линия, поскольку полная нормализация углеводного обмена наблюдается редко. [Изображение]

Классификация нарушений углеводного обмена в первую очередь основана на этиологии и включает определение патофизиологической стадии в зависимости от степени недостаточности действия инсулина. Эти нарушения подразделяют на четыре группы: (i) сахарный диабет 1 типа; (ii) сахарный диабет 2 типа; (iii) сахарный диабет вследствие других специфических механизмов или заболеваний; (iv) гестационный сахарный диабет. Сахарный диабет 1 типа характеризуется разрушением β-клеток поджелудочной железы. Сахарный диабет 2 типа характеризуется сочетанием сниженной секреции инсулина и сниженной чувствительности к инсулину (инсулинорезистентности). Нарушения углеводного обмена категории (iii) подразделяют на две подгруппы: подгруппа A — сахарный диабет, при котором выявлена генетическая аномалия; подгруппа B — сахарный диабет, связанный с другими патологическими нарушениями или клиническими состояниями. По степени гипергликемии, возникающей вследствие недостаточности действия инсулина или определённого клинического состояния, выделяют нормальную, пограничную и диабетическую стадии нарушений углеводного обмена. Диабетическую стадию, в свою очередь, подразделяют на три подстадии: не требующую инсулина, требующую инсулина для контроля гликемии и требующую инсулина для поддержания жизни. Первые два состояния называют инсулинонезависимым сахарным диабетом, последнее — инсулинозависимым сахарным диабетом. У каждого пациента стадия может меняться при ухудшении или улучшении метаболического состояния — спонтанно или под влиянием лечения.

Таблицы диагностики 3–7 и рис. 2: [Таблица: см. текст] [Таблица: см. текст] [Таблица: см. текст] [Таблица: см. текст] [Таблица: см. текст] Рис. 2. Алгоритм клинической диагностики сахарного диабета. *Значение HbA1c (%) указано с добавлением 0,4% к HbA1c (JDS) (%). [Изображение]

Категории гликемии: Для диагностики сахарного диабета необходимо подтвердить наличие хронической гипергликемии. При классификации гликемии по уровню глюкозы плазмы диабетический тип устанавливают при наличии хотя бы одного из следующих критериев: (i) глюкоза плазмы натощак ≥126 мг/дл (≥7,0 ммоль/л); (ii) уровень через 2 ч ≥200 мг/дл (≥11,1 ммоль/л) при проведении перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы (ОГТТ); (iii) случайный уровень глюкозы плазмы ≥200 мг/дл (≥11,1 ммоль/л). Нормальный тип определяют при уровне глюкозы плазмы натощак <110 мг/дл (<6,1 ммоль/л) и уровне через 2 ч при ОГТТ <140 мг/дл (<7,8 ммоль/л). Пограничный тип, не относящийся ни к диабетическому, ни к нормальному, определяют при значениях между диабетическими и нормальными.

В соответствии с настоящей редакцией, наряду с ранее перечисленными показателями глюкозы плазмы, гликированному гемоглобину (HbA1c) отведено более значимое место среди диагностических критериев. Теперь диабетическим типом также считают значение HbA1c ≥6,5%. Значение HbA1c, эквивалентное международному показателю HbA1c (%) (HbA1c [NGSP]), установленному Национальной программой стандартизации гликогемоглобина (NGSP), рассчитывают добавлением 0,4% к HbA1c (JDS) (%), определяемому Японским диабетологическим обществом (JDS).

У лиц с пограничным типом высок риск развития сахарного диабета; это состояние соответствует сочетанию нарушенной гликемии натощак (IFG) и нарушенной толерантности к глюкозе (IGT), описанному Американской диабетической ассоциацией (ADA) и ВОЗ. Хотя при пограничных нарушениях специфические осложнения сахарного диабета встречаются редко, риск артериосклероза выше, чем при нормальном типе. При HbA1c 6,0–6,4% нельзя исключить сахарный диабет; если учитывать также значения HbA1c 5,6–5,9%, формируется группа с высоким риском развития сахарного диабета в будущем, даже при отсутствии заболевания в настоящее время.

Клиническая диагностика: 1. Если при первичном обследовании выявлен любой из критериев диабетического типа (i)–(iv), состояние пациента расценивают как «диабетический тип». Обследование повторяют в другой день; при повторном подтверждении диабетического типа диагностируют сахарный диабет. Однако диагноз нельзя устанавливать только по результату повторного исследования HbA1c. Если в одном образце крови показатели глюкозы плазмы (любой из критериев [i], [ii] или [iii]) и HbA1c (критерий [iv]) одновременно соответствуют диабетическому типу, сахарный диабет диагностируют уже по результатам первичного обследования. При использовании HbA1c для диагностики необходимо, чтобы уровень глюкозы плазмы (критерий [i], [ii] или [iii]) также соответствовал диабетическому типу. При подозрении на сахарный диабет HbA1c следует определять одновременно с исследованием глюкозы плазмы.

2. Если уровень глюкозы плазмы соответствует диабетическому типу (любой критерий [i], [ii] или [iii]) и имеется хотя бы одно из следующих состояний, сахарный диабет можно диагностировать уже при первичном обследовании: • типичные симптомы сахарного диабета (жажда, полидипсия, полиурия, снижение массы тела); • наличие достоверно подтверждённой диабетической ретинопатии.

3. Если подтверждено, что условия, указанные в пунктах 1 или 2, имели место в прошлом, сахарный диабет можно диагностировать или подозревать независимо от текущих результатов исследований.

4. Если на основании этих процедур диагноз сахарного диабета установить невозможно, пациента наблюдают и повторно обследуют через соответствующий интервал.

5. Врач должен оценивать не только наличие или отсутствие сахарного диабета, но и его этиологию, стадию гликемии, а также наличие или отсутствие диабетических осложнений и сопутствующих состояний.

Эпидемиологические исследования: Для оценки распространённости сахарного диабета результаты однократного обследования, соответствующие диабетическому типу, можно использовать как замену определению «сахарного диабета». В этом случае одного значения HbA1c ≥6,5% достаточно для определения «сахарного диабета».

Скрининг: Важно не допускать гипердиагностики сахарного диабета; поэтому при скрининге, помимо показателя глюкозы плазмы, необходимо учитывать клиническую информацию, включая семейный анамнез и наличие ожирения.

Гестационный сахарный диабет: Во время беременности выделяют два гипергликемических состояния: (i) гестационный сахарный диабет (GDM); (ii) сахарный диабет. Гестационный сахарный диабет диагностируют при наличии хотя бы одного из следующих критериев по результатам ОГТТ с 75 г глюкозы во время беременности: 1. глюкоза плазмы натощак ≥92 мг/дл (5,1 ммоль/л); 2. уровень через 1 ч ≥180 мг/дл (10,0 ммоль/л); 3. уровень через 2 ч ≥153 мг/дл (8,5 ммоль/л).

Однако сахарный диабет, диагностированный по приведённым выше критериям клинической диагностики сахарного диабета, к гестационному сахарному диабету не относят.

(J Diabetes Invest, doi: 10.1111/j.2040-1124.2010.00074.x, 2010.)