Мультидисциплинарная биопсихосоциальная реабилитация при хронической боли в нижней части спины

Введение: Боль в нижней части спины (БНЧС) обусловливает значительные страдания во всем мире. У пациентов с сохраняющимися инвалидизирующими симптомами она также приводит к существенным общественным затратам за счет расходов на здравоохранение и снижения производительности труда. Несмотря на множество вариантов лечения, ни один из них не получил всеобщего признания. Представление о том, что хроническая БНЧС — это состояние, которое лучше понимать через взаимодействие физических, психологических и социальных факторов, то есть в рамках биопсихосоциальной модели, получает все большее признание. Это привело к разработке программ мультидисциплинарной биопсихосоциальной реабилитации (MBR), направленных на факторы из разных сфер и реализуемых специалистами разных профилей.

Цель: Оценить доказательства эффективности MBR у пациентов с хронической БНЧС. Основное внимание уделяли сравнению с обычной помощью и с физическими методами лечения по таким исходам, как боль, инвалидизация и трудовой статус, особенно в долгосрочной перспективе.

Методы: В январе и марте 2014 года были проведены поиски в базах CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO и CINAHL, а также ручной просмотр списков литературы включенных и родственных исследований, отслеживание цитирований включенных исследований и анализ работ, исключенных в предыдущей версии этого обзора.

Все выявленные исследования независимо оценивали два автора обзора; разногласия по включению устраняли консенсусом. Критериями включения были опубликованные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых участвовали взрослые с неспецифической БНЧС длительностью более 12 недель; вмешательство было направлено как минимум на два из следующих факторов: физические, психологические, социальные или связанные с работой; вмешательство проводили клиницисты как минимум двух разных профессиональных профилей.

Два автора обзора извлекали и проверяли данные, описывали включенные исследования, оценивали риск систематической ошибки и выполняли анализ. Методологическое качество описывали с помощью инструмента Cochrane для оценки риска систематической ошибки. Первичными исходами были боль, инвалидизация и трудовой статус, разделенные на краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные. Вторичными исходами были психологическое функционирование, например депрессия, тревога, катастрофизация, использование медицинской помощи, качество жизни и нежелательные явления. Контрольные вмешательства в отдельных метаанализах относили к обычной помощи, физическому лечению, хирургическому лечению или листу ожидания на операцию. Первые два сравнения были основным объектом анализа. Метаанализ проводили с использованием моделей случайных эффектов, а качество доказательств оценивали по GRADE. Для оценки влияния методологического качества проводили анализ чувствительности, а для изучения влияния исходной выраженности симптомов и интенсивности вмешательства — подгрупповой анализ.

Результаты: Из 6168 исследований, выявленных при поиске, включили 41 РКИ с общим числом 6858 участников. Оценки методологического качества варьировали от 1 до 9 баллов из 12, и 13 из 41 включенного исследования были отнесены к исследованиям с низким риском систематической ошибки. Сводные оценки из 16 РКИ показали доказательства средней или низкой качества, что MBR эффективнее обычной помощи в снижении боли и инвалидизации; стандартизованные средние различия (SMD) в долгосрочной перспективе составили 0,21 (95% ДИ 0,04–0,37) и 0,23 (95% ДИ 0,06–0,40) соответственно. В целом по всем временным точкам это соответствовало примерно 0,5–1,4 балла по числовой шкале боли от 0 до 10 и 1,4–2,5 балла по шкале инвалидизации Roland Morris от 0 до 24. Доказательства средней или низкой качества указывали на отсутствие различий по трудовым исходам (отношение шансов (OR) в долгосрочной перспективе 1,04; 95% ДИ 0,73–1,47).

Сводные оценки из 19 РКИ показали доказательства средней или низкой качества, что MBR эффективнее физического лечения в отношении боли и инвалидизации: SMD в долгосрочной перспективе составили 0,51 (95% ДИ -0,01–1,04) и 0,68 (95% ДИ 0,16–1,19) соответственно. По всем временным точкам это соответствовало примерно 0,6–1,2 балла по шкале боли и 1,2–4,0 балла по шкале Roland Morris. Имеются доказательства средней или низкой качества в пользу эффекта на трудовые исходы (OR в долгосрочной перспективе 1,87; 95% ДИ 1,39–2,53). Данных недостаточно, чтобы оценить, чаще ли при MBR возникают нежелательные явления по сравнению с обычной помощью или физическими вмешательствами. Анализ чувствительности не показал, что сводные оценки чрезмерно зависели от результатов исследований низкого качества. Подгрупповой анализ не дал однозначного ответа относительно влияния исходной выраженности симптомов и интенсивности вмешательства.

Выводы: У пациентов с хронической БНЧС, получающих MBR, боль и инвалидизация, вероятно, выражены меньше, чем при обычной помощи или физическом лечении. MBR также положительно влияет на трудовой статус по сравнению с физическим лечением. Эффекты умеренные и должны сопоставляться с временными и ресурсными затратами программ MBR. Более интенсивные вмешательства не обеспечивали существенно иные результаты, чем менее интенсивные. Хотя определить, влияла ли выраженность симптомов при обращении на вероятность успеха, не удалось, целесообразно направлять на MBR только пациентов с признаками значимого психосоциального воздействия.