Тактика ведения при лейомиомах матки

Цели: Цель настоящего руководства — дать практикующим врачам представление о патофизиологии, распространенности и клиническом значении миом, а также представить наилучшие имеющиеся данные по методам лечения.

Варианты: При формулировании этого руководства были рассмотрены следующие области клинической практики: оценка состояния, медикаментозное лечение, консервативные методы при миолизе, селективная окклюзия маточных артерий, а также хирургические альтернативы, включая миомэктомию и гистерэктомию. Соотношение риска и пользы должно оцениваться индивидуально женщиной и ее лечащим врачом.

Результаты: Применение этого руководства должно оптимизировать процесс принятия решений женщиной и ее лечащим врачом относительно дальнейшего обследования или лечения лейомиом матки с учетом патогенеза заболевания, доступных вариантов лечения, а также рисков и ожидаемой пользы.

Доказательства: Публикации были отобраны в феврале 2013 года при поиске в PubMed, CINAHL и Cochrane Systematic Reviews с использованием соответствующей контролируемой лексики (uterine fibroids, myoma, leiomyoma, myomectomy, myolysis, heavy menstrual bleeding и menorrhagia) и ключевых слов (myoma, leiomyoma, fibroid, myomectomy, uterine artery embolization, hysterectomy, heavy menstrual bleeding, menorrhagia). Также были просмотрены списки литературы в найденных статьях для поиска других релевантных публикаций. Результаты были ограничены систематическими обзорами, рандомизированными контролируемыми исследованиями/контролируемыми клиническими исследованиями и обсервационными исследованиями. Ограничений по датам не было, но результаты ограничивались материалами на английском или французском языке. Поиски регулярно обновлялись и были включены в руководство по январь 2014 года. «Серая» (неопубликованная) литература была выявлена путем поиска на сайтах агентств по оценке медицинских технологий и связанных с ними организаций, в сборниках клинических рекомендаций, а также на сайтах национальных и международных медицинских профессиональных обществ.

Польза, вред и затраты: Большинство миом протекают бессимптомно и не требуют вмешательства или дальнейшего обследования. При симптомных миомах, например вызывающих нарушения менструаций (в том числе обильные, нерегулярные и длительные маточные кровотечения), железодефицитную анемию или симптомы объемного воздействия (например, чувство давления/боль в малом тазу, обструктивные симптомы), гистерэктомия является радикальным решением. Однако она не является предпочтительным вариантом для женщин, желающих сохранить фертильность и/или матку. Выбранное лечение должно быть направлено на уменьшение симптомов и улучшение качества жизни. Стоимость терапии для системы здравоохранения и для женщин с миомами следует оценивать в контексте затрат на нелеченое заболевание, а также на продолжающиеся или повторные диагностические и лечебные вмешательства.

Ценности: Качество доказательств в этом документе оценивали по критериям, описанным в отчете Канадской целевой группы по профилактической медицинской помощи (таблица 1). Краткие положения: 1. Миомы матки встречаются часто: к 50 годам они выявляются у 70% женщин; у 20–50% из них имеются симптомы, что оказывает значительное социально-экономическое влияние в Канаде. (II-3) 2. Наличие миом матки может приводить к различным клиническим проблемам. (III) 3. Опасения по поводу возможных осложнений, связанных с миомами во время беременности, не являются показанием к миомэктомии, за исключением женщин, у которых ранее была беременность, осложненная этими миомами. (III) 4. Женщины, у которых миомы выявлены во время беременности, могут нуждаться в дополнительном наблюдении за матерью и плодом. (II-2) 5. Эффективные медикаментозные методы лечения женщин с аномальными маточными кровотечениями, связанными с миомами матки, включают внутриматочную систему с левоноргестрелом, (I) аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, (I) селективные модуляторы рецепторов прогестерона, (I) оральные контрацептивы, (II-2) прогестины, (II-2) и даназол. (II-2) 6. Эффективные медикаментозные методы лечения женщин с симптомами объемного воздействия, связанными с миомами, включают селективные модуляторы рецепторов прогестерона и аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона. (I) 7. Гистерэктомия — наиболее эффективный метод лечения симптомных лейомиом матки. (III) 8. Миомэктомия является вариантом для женщин, которые хотят сохранить матку или повысить вероятность фертильности, но сопряжена с риском последующего вмешательства. (II-2) 9. Из доступных в настоящее время консервативных интервенционных методов эмболизация маточных артерий имеет наиболее длительный опыт применения и продемонстрировала эффективность у правильно отобранных пациенток. (II-3) 10. Новые методы прицельной доставки энергии многообещающи, но данные о долгосрочных результатах отсутствуют. (III) Рекомендации: 1. Женщин с бессимптомными миомами следует успокаивать, сообщая, что доказательств серьезных оснований для опасений относительно злокачественности нет, и гистерэктомия им не показана. (III-D) 2. Лечение женщин с лейомиомами матки должно быть индивидуализировано с учетом симптоматики, размера и локализации миом, возраста, необходимости и желания пациентки сохранить фертильность или матку, доступности терапии и опыта специалиста. (III-B) 3. У женщин, которые не желают сохранять фертильность и/или матку и которым были разъяснены альтернативы и риски, гистерэктомия наименее инвазивным возможным доступом может быть предложена как радикальный метод лечения симптомных миом матки и связана с высоким уровнем удовлетворенности. (II-2A) 4. Гистероскопическую миомэктомию следует рассматривать как терапию первой линии среди консервативных хирургических методов лечения симптомных интрамуральных миом. (II-3A) 5. Планирование операции при миомэктомии должно основываться на определении локализации, размера и количества миом с помощью соответствующих методов визуализации. (III-A) 6. Если для удаления препарата необходима морцелляция, пациентку следует информировать о возможных рисках и осложнениях, включая то, что в редких случаях в миомах может содержаться неожиданно выявленная злокачественная опухоль и что лапароскопическая морцелляция с использованием электрического морцеллятора может способствовать распространению рака, потенциально ухудшая прогноз. (III-B) 7. Анемию следует скорректировать до плановой операции. (II-2A) Селективные модуляторы рецепторов прогестерона и аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона эффективны для коррекции анемии и должны рассматриваться у анемичных пациенток перед операцией. (I-A) 8. Применение вазопрессина, бупивакаина и эпинефрина, мизопростола, перицервикального жгута или желатин-тромбиновой матрицы уменьшает кровопотерю при миомэктомии и должно рассматриваться. (I-A) 9. Окклюзия маточных артерий путем эмболизации или хирургическими методами может быть предложена отдельным женщинам с симптомными лейомиомами матки, желающим сохранить матку. Женщин, выбирающих окклюзию маточных артерий для лечения миом, следует информировать о возможных рисках, включая вероятность влияния на фертильность и беременность. (II-3A) 10. У женщин с острым маточным кровотечением, связанным с миомами матки, можно рассматривать консервативное ведение с применением эстрогенов, селективных модуляторов рецепторов прогестерона, антифибринолитиков, тампонады катетером Фолея и/или оперативного гистероскопического вмешательства, однако в некоторых случаях может потребоваться гистерэктомия. В центрах, где это доступно, можно рассматривать вмешательство с эмболизацией маточных артерий. (III-B)