Лечение розацеа

Введение: Розацеа — распространённое хроническое заболевание кожи лица, проявляющееся приливами, эритемой, папулами, пустулами и расширением сосудов. Нередко вовлекаются глаза; у части пациентов развивается утолщение кожи с образованием фим, особенно в области носа. Доступно множество вариантов лечения, однако неясно, какие из них наиболее эффективны.

Цель: Оценить эффективность и безопасность методов лечения розацеа.

Методы: Мы обновили поиск литературы до июля 2014 года в специализированном регистре Cochrane Skin Group, CENTRAL в The Cochrane Library (выпуск 6, 2014), MEDLINE (с 1946 года), EMBASE (с 1974 года) и Science Citation Index (с 1988 года). Дополнительно мы просмотрели пять реестров исследований и списки литературы для поиска других релевантных работ.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования у пациентов с розацеа средней и тяжёлой степени тяжести.

Сбор и анализ данных: Отбор исследований, извлечение данных, оценку риска систематической ошибки и анализы два автора проводили независимо друг от друга.

Основные результаты: Мы включили 106 исследований с участием 13 631 человека. Наиболее часто размер выборки составлял 30–100 пациентов, а длительность исследования — 2–3 месяца. Женщин было больше, чем мужчин; средний возраст составлял 48,6 года; у большинства была папулопустулёзная розацеа, затем следовала эритематотелангиэктатическая форма.

Оценивали широкий спектр сравнений (67). Местные средства: метронидазол, азелаиновая кислота, ивермектин, бримонидин и другие препараты для местного применения. Системные вмешательства: пероральные антибиотики, их комбинации с местной терапией или другими системными средствами, в частности изотретиноином. Несколько исследований оценивали лазерное лечение или световые методы.

Большинство исследований (57 из 106) были отнесены к категории неясного риска систематической ошибки, 37 — к высокому риску и 12 — к низкому риску. Двадцать два исследования не предоставили пригодных для анализа или извлекаемых данных: ни один из исходов не был представлен, не было отдельных данных по розацеа или в аннотациях содержались лишь ограниченные сведения.

Одиннадцать исследований оценивали первичный исход — изменение качества жизни; 52 исследования — изменение тяжести розацеа по оценке участников, и почти все исследования сообщали о нежелательных явлениях, хотя часто данные были ограничены. В большинстве сравнений статистически значимых различий по частоте нежелательных явлений не было; они чаще всего были лёгкими и преходящими. Оценка врачом, включая глобальную оценку исследователя, подсчёт элементов сыпи и эритемы, проводилась в трёх четвертях исследований, однако время до улучшения и длительность ремиссии сообщались неполно или не сообщались вовсе.

Качество доказательств для большинства исходов было от умеренного до высокого, но для некоторых — низким или очень низким.

Данные по ряду исходов удалось объединить только для местных метронидазола и азелаиновой кислоты. Оба препарата оказались эффективнее плацебо при папулопустулёзной розацеа (доказательства умеренного качества для метронидазола и высокого качества для азелаиновой кислоты). Сводные данные по оценке врачом из трёх исследований показали, что метронидазол эффективнее плацебо (отношение рисков 1,98; 95% ДИ 1,29–3,02). Четыре исследования, где использовалась оценка участниками, показали, что азелаиновая кислота эффективнее плацебо (отношение рисков 1,46; 95% ДИ 1,30–1,63). Результаты трёх исследований были противоречивыми относительно того, какой из этих двух методов эффективнее.

Два исследования показали статистически значимое и клинически важное преимущество местного ивермектина по сравнению с плацебо (доказательства высокого качества). По оценке участников отношение рисков составляло 1,78 (95% ДИ 1,50–2,11) и 1,92 (95% ДИ 1,59–2,32); это подтверждалось и оценкой врачей. По одному исследованию местный ивермектин, вероятно, был немного эффективнее местного метронидазола при папулопустулёзной розацеа в отношении улучшения качества жизни, а также исходов, оценённых участниками и врачами (доказательства высокого качества по этим исходам).

Местный бримонидин в двух исследованиях был эффективнее основы-носителя в снижении эритемы при розацеа во все моменты времени в течение 12 часов (доказательства высокого качества). Через 3 часа по оценке участников отношение рисков составляло 2,21 (95% ДИ 1,52–3,22) и 2,00 (95% ДИ 1,33–3,01) в пользу бримонидина. Эти данные подтверждались оценкой врачей. После прекращения лечения не было ни эффекта рикошета, ни усиления эритемы.

Местный клиндамицин фосфат в сочетании с третиноином не был эффективнее плацебо (доказательства умеренного качества).

Глазная эмульсия циклоспорина для местного применения оказалась эффективной и улучшала качество жизни у пациентов с глазной розацеа (доказательства низкого качества).

Из сравнивавших пероральные методы лечения папулопустулёзной розацеа исследований были доказательства умеренного качества, что тетрациклин эффективен, однако это основано на двух старых исследованиях небольшой длительности. По оценке врачей в двух исследованиях доксициклин оказался значительно эффективнее плацебо (отношение рисков 1,59; 95% ДИ 1,02–2,47 и 2,37; 95% ДИ 1,12–4,99) (доказательства высокого качества). Статистически значимой разницы в эффективности между дозами 100 мг и 40 мг доксициклина не было, но при более низкой дозе было меньше нежелательных эффектов (отношение рисков 0,25; 95% ДИ 0,11–0,54) (доказательства низкого качества). В одном исследовании с высоким риском систематической ошибки были очень низкокачественные доказательства, что доксициклин 100 мг столь же эффективен, как азитромицин. Малые дозы миноциклина (45 мг) были эффективны при папулопустулёзной розацеа (доказательства низкого качества).

Пероральный тетрациклин в четырёх исследованиях сравнивали с местным метронидазолом; статистически значимых различий между методами по любому исходу не было (доказательства от низкого до умеренного качества).

По оценке как участников (отношение рисков 1,23; 95% ДИ 1,05–1,43), так и врачей (отношение рисков 1,18; 95% ДИ 1,03–1,36) низкодозный изотретиноин был немного эффективнее доксициклина в дозе 50–100 мг (доказательства высокого качества). Импульсный краситель-лазер оказался эффективнее Nd:YAG-лазера по одному исследованию и, по-видимому, был сопоставим по эффективности с интенсивным импульсным светом (в обоих случаях доказательства низкого качества).

Выводы: Доказательства высокого качества подтверждают эффективность азелаиновой кислоты для местного применения, местного ивермектина, бримонидина, доксициклина и изотретиноина при розацеа. Для местного метронидазола и перорального тетрациклина имеются доказательства умеренного качества. Для миноциклина в низкой дозе, лазерной терапии, интенсивного импульсного света и глазной эмульсии циклоспорина при глазной розацеа доказательства низкого качества. Время до ответа и длительность эффекта следует изучать более полно, а нежелательные явления — сообщать более строго. Нужны дополнительные исследования лечения глазной розацеа.