Терапия нарушений глотания при дисфагии в остром и подостром периодах инсульта

Введение: Постинсультная дисфагия (ПД; нарушение глотания после инсульта) повышает риск смерти, однако эффективность возможных методов лечения остаётся неясной. В этом обзоре обновлены данные обзора 2018 года.

Цель: Оценить влияние различных методов терапии нарушений глотания на нарушение глотания у пациентов с дисфагией после инсульта в течение шести месяцев от его начала.

Методы поиска: 31 июля 2025 года был выполнен поиск в базах данных MEDLINE, Embase, OVID и ещё трёх базах данных, а также в регистрах клинических исследований.

Критерии включения: Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых различные методы лечения постинсультной дисфагии сравнивали со стандартной помощью.

Исходы: Критически важный исход — нарушение глотания. Важные исходы — дисфагия по окончании исследования (DET), балл по шкале проникновения/аспирации (PAS), инфекция нижних дыхательных путей или пневмония (CI/P), а также деканюляция.

Риск систематической ошибки: Риск систематической ошибки оценивали с использованием инструмента Cochrane Risk of Bias 1 (RoB 1).

Методы анализа: Рассчитывали отношения шансов (ОШ), разности средних (MD) и стандартизированные разности средних (SMD) с 95% доверительными интервалами (ДИ) с использованием моделей случайных эффектов. Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE.

Включённые исследования: В обзор включили 181 исследование с участием 11 500 пациентов, в том числе 140 новых исследований с участием 8840 пациентов. В них стандартную помощь сравнивали с иглорефлексотерапией, поведенческими вмешательствами, лекарственной терапией, нейромышечной электрической стимуляцией (NMES), электрической стимуляцией глотки (PES), физической стимуляцией, тета-вспышечной стимуляцией (TBS), транскраниальной стимуляцией постоянным током (tDCS), транскраниальной магнитной стимуляцией (TMS), стимуляцией блуждающего нерва и комбинированными вмешательствами.

Сводка результатов: Иглорефлексотерапия, возможно, уменьшает нарушение глотания, однако эффект остаётся неопределённым (SMD −1,20; 95% ДИ от −1,50 до −0,90; 37 РКИ, 3335 участников; доказательства очень низкой достоверности); вероятно, уменьшает дисфагию по окончании исследования (ОШ 0,40; 95% ДИ от 0,33 до 0,47; 36 РКИ, 3647 участников) и показатель по шкале PAS (MD −0,90; 95% ДИ от −1,25 до −0,56; 8 РКИ, 496 участников) — оба результата подтверждены доказательствами умеренной достоверности; и, возможно, снижает частоту инфекций нижних дыхательных путей или пневмонии (ОШ 0,47; 95% ДИ от 0,25 до 0,85; 4 РКИ, 426 участников; доказательства низкой достоверности).

Поведенческие вмешательства, возможно, уменьшают нарушение глотания (SMD −1,17; 95% ДИ от −1,60 до −0,74; 26 РКИ, 1224 участника) и дисфагию по окончании исследования (ОШ 0,41; 95% ДИ от 0,30 до 0,57; 9 РКИ, 958 участников), практически не влияют на деканюляцию (ОШ 0,17; 95% ДИ от 0,01 до 3,88; 1 РКИ, 22 участника), однако эти эффекты неопределённы (все доказательства очень низкой достоверности); кроме того, они, возможно, уменьшают показатель по шкале PAS (MD −0,99; 95% ДИ от −1,42 до −0,55; 16 РКИ, 586 участников) и частоту инфекций нижних дыхательных путей или пневмонии (ОШ 0,45; 95% ДИ от 0,27 до 0,76; 8 РКИ, 784 участника); оба результата подтверждены доказательствами низкой достоверности.

Лекарственная терапия, возможно, уменьшает нарушение глотания, однако эффект остаётся неопределённым (SMD −0,89; 95% ДИ от −1,62 до −0,15; 3 РКИ, 140 участников; доказательства очень низкой достоверности); вероятно, практически не влияет на дисфагию по окончании исследования (ОШ 0,48; 95% ДИ от 0,07 до 3,35; 1 РКИ, 17 участников; доказательства низкой достоверности); и, вероятно, снижает частоту инфекций нижних дыхательных путей или пневмонии (лекарственная терапия — 27%, контроль — 87%; ОШ 0,06; 95% ДИ от 0,01 до 0,21; 1 РКИ, 60 участников; доказательства умеренной достоверности).

NMES, вероятно, уменьшает нарушение глотания (SMD −0,69; 95% ДИ от −1,01 до −0,37; 20 РКИ, 866 участников; доказательства умеренной достоверности) и, возможно, уменьшает дисфагию по окончании исследования (ОШ 0,43; 95% ДИ от 0,28 до 0,67; 7 РКИ, 383 участника), но не показатель по шкале PAS (MD −0,71; 95% ДИ от −1,75 до 0,34; 6 РКИ, 155 участников) и не частоту инфекций нижних дыхательных путей или пневмонии (ОШ 0,30; 95% ДИ от 0,03 до 3,03; 4 РКИ, 189 участников); при этом эффекты неопределённы (все доказательства очень низкой достоверности).

PES, вероятно, практически не влияет на нарушение глотания (SMD −0,15; 95% ДИ от −0,46 до 0,16; 5 РКИ, 272 участника), но, возможно, уменьшает показатель по шкале PAS (MD −0,74; 95% ДИ от −1,44 до −0,03; 5 РКИ, 195 участников) и частоту инфекций нижних дыхательных путей или пневмонии (ОШ 0,33; 95% ДИ от 0,12 до 0,93; 2 РКИ, 88 участников); все доказательства имеют низкую достоверность. PES, вероятно, практически не влияет на дисфагию по окончании исследования (PES — 68%, контроль — 78%; ОШ 0,55; 95% ДИ от 0,15 до 2,11; 3 РКИ, 66 участников), но, вероятно, повышает частоту деканюляции (ОШ 0,09; 95% ДИ от 0,03 до 0,28; 2 РКИ, 98 участников; доказательства умеренной достоверности).

Физическая стимуляция, возможно, уменьшает нарушение глотания (SMD −0,78; 95% ДИ от −1,29 до −0,26; 3 РКИ, 228 участников), дисфагию по окончании исследования (ОШ 0,29; 95% ДИ от 0,14 до 0,60; 4 РКИ, 350 участников) и частоту инфекций нижних дыхательных путей или пневмонии (ОШ 0,20; 95% ДИ от 0,05 до 0,76; 1 РКИ, 96 участников); все доказательства имеют низкую достоверность.

TBS, возможно, уменьшает нарушение глотания (SMD −0,81; 95% ДИ от −1,06 до −0,56; 5 РКИ, 280 участников; доказательства низкой достоверности) и показатель по шкале PAS, однако эффект остаётся неопределённым (MD −1,26; 95% ДИ от −2,04 до −0,48; 5 РКИ, 280 участников; доказательства очень низкой достоверности).

Транскраниальная стимуляция постоянным током, вероятно, уменьшает нарушение глотания (SMD −0,63; 95% ДИ от −0,81 до −0,44; 14 РКИ, 496 участников; доказательства умеренной достоверности), возможно, уменьшает дисфагию по окончании исследования (ОШ 0,28; 95% ДИ от 0,09 до 0,88; 3 РКИ, 118 участников; доказательства низкой достоверности), однако её влияние на показатель по шкале PAS остаётся неясным (MD −0,82; 95% ДИ от −1,83 до 0,18; 4 РКИ, 135 участников; доказательства очень низкой достоверности).

Транскраниальная магнитная стимуляция, возможно, уменьшает нарушение глотания (SMD −1,03; 95% ДИ от −1,38 до −0,69; 17 РКИ, 661 участник) и, вероятно, снижает показатель по шкале PAS (MD −1,19; 95% ДИ от −1,53 до −0,85; 12 РКИ, 519 участников; доказательства умеренной достоверности).

Стимуляция блуждающего нерва, вероятно, уменьшает нарушение глотания (SMD −1,27; 95% ДИ от −1,97 до −0,58; 1 РКИ, 39 участников; доказательства умеренной достоверности).

Комбинированные методы лечения, вероятно, уменьшают нарушение глотания (SMD −1,45; 95% ДИ от −2,04 до −0,85; 8 РКИ, 334 участника), но не частоту инфекций нижних дыхательных путей или пневмонии (ОШ 0,08; 95% ДИ от 0,00 до 1,47; 1 РКИ, 70 участников); оба результата подтверждены доказательствами умеренной достоверности. Кроме того, комбинированные методы, возможно, практически не влияют на дисфагию по окончании исследования (ОШ 0,19; 95% ДИ от 0,03 до 1,34; 2 РКИ, 65 участников; доказательства низкой достоверности).

Выводы авторов: Выводы анализа ограничены небольшим размером исследований, высоким или неясным риском систематической ошибки, систематической ошибкой публикации и неоднородностью результатов. Необходимы крупные высококачественные исследования конкретных методов лечения.

Финансирование: Целевое финансирование отсутствовало.

Регистрация: Протокол (1997), DOI отсутствует. Исходный обзор (1999): DOI 10.1002/14651858.CD000323. Первое обновление (2012): DOI 10.1002/14651858.CD000323.pub2. Второе обновление (2018): DOI 10.1002/14651858.CD000323.pub3.