Различные виды интраназальных глюкокортикостероидов при хроническом риносинусите

Введение: Этот обзор — один из шести обзоров основных методов медикаментозного лечения хронического риносинусита. Заболевание широко распространено и характеризуется воспалением слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, которое приводит к заложенности носа, выделениям из носа, давлению или боли в области лица и снижению обоняния. Хронический риносинусит может протекать как с носовыми полипами, так и без них. Местные (интраназальные) глюкокортикостероиды применяют для уменьшения воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух и облегчения симптомов.

Цель: Оценить эффективность различных видов интраназальных глюкокортикостероидов у пациентов с хроническим риносинуситом.

Методы поиска: Специалист Кокрейновской группы по заболеваниям уха, горла и носа провёл поиск в специализированном реестре испытаний этой группы, Центральном реестре контролируемых исследований (CENTRAL, 2015, выпуск 7), MEDLINE, EMBASE, ClinicalTrials.gov, Международной платформе регистрации клинических исследований ВОЗ (ICTRP) и других источниках опубликованных и неопубликованных исследований. Поиск проводился 11 августа 2015 года.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) с периодом наблюдения не менее трёх месяцев, в которых интраназальные глюкокортикостероиды первого поколения (например, беклометазона дипропионат, триамцинолона ацетонид, флунизолид, будесонид) сравнивали с препаратами второго поколения (например, циклесонид, флутиказона фуроат, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, бетаметазона натрия фосфат), спреи — с каплями либо низкие дозы интраназальных глюкокортикостероидов — с высокими.

Сбор и анализ данных: Использовали стандартные методологические процедуры Кокрейновского сотрудничества. Основными исходами были качество жизни, связанное со здоровьем и специфичное для заболевания, оценка тяжести заболевания пациентами и наиболее частое нежелательное явление — носовое кровотечение. Вторичные исходы включали общее качество жизни, эндоскопическую оценку носовых полипов, оценку по данным компьютерной томографии (КТ) и местное раздражение. Качество доказательств для каждого исхода оценивали по системе GRADE; оно обозначено курсивом.

Результаты: В обзор включили девять РКИ (911 участников), в которых оценивали четыре вида сравнений. Ни в одном исследовании не изучали основной исход — качество жизни, связанное со здоровьем и специфичное для заболевания.

Флутиказона пропионат в сравнении с беклометазона дипропионатом. В двух небольших исследованиях (56 участников с носовыми полипами) оценивали тяжесть заболевания и основное нежелательное явление — носовое кровотечение; другие исходы не изучали. Числовые данные привести невозможно, однако авторы исследований не обнаружили различий между препаратами. Доказательства имели очень низкое качество.

Флутиказона пропионат в сравнении с мометазона фуроатом. В единственном исследовании (100 участников с носовыми полипами) оценивали тяжесть заболевания по выраженности назальных симптомов. Различий не выявили; числовые данные отсутствовали. Доказательства имели очень низкое качество.

Высокие дозы в сравнении с низкими. В анализ включили пять исследований (663 участника с носовыми полипами): в трёх сравнивали мометазона фуроат (400 мкг и 200 мкг у взрослых и детей старшего возраста; 200 мкг и 100 мкг у детей младшего возраста), в двух — капли флутиказона пропионата (800 мкг и 400 мкг). Доказательства низкого качества указывали на сходные результаты в группах высоких и низких доз по тяжести заболевания и размеру полипов. Во всех исследованиях в группе высоких доз отмечали более выраженное уменьшение оценки полипов, однако клиническая значимость этого различия неясна из-за небольшого размера эффекта. Основное нежелательное явление — носовое кровотечение — чаще возникало при применении высоких доз (отношение рисков (ОР) 2,06; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,20–3,54; 637 участников; доказательства умеренного качества). В большинстве исследований, данные которых использовали для оценки этого исхода, применяли широкое определение носового кровотечения: от явного кровотечения до кровянистых выделений из носа и следов крови в слизи.

Водный назальный спрей в сравнении с аэрозольным спреем. Обнаружено одно исследование с недостаточно полным описанием результатов; число участников в интересующем сравнении неясно (всего 91 участник в трёх группах лечения). Исходные характеристики участников двух групп существенно различались. Сделать обоснованные выводы по этим данным не удалось.

Выводы авторов: Доказательств недостаточно, чтобы утверждать, что какой-либо вид интраназальных глюкокортикостероидов эффективнее других при хроническом риносинусите или что спрей эффективнее аэрозоля. Исследований, сравнивавших капли со спреем, не выявлено. Неясно, обеспечивают ли высокие дозы более выраженное облегчение симптомов (доказательства низкого качества), однако имеются доказательства умеренного качества того, что при высоких дозах повышается риск носового кровотечения. Учитывались кровотечения любой степени тяжести; вероятно, доля случаев, приведших к прекращению лечения, невелика, поскольку отмены препарата из-за этого нежелательного явления были редкими. Если в слизи появляются лишь прожилки крови, пациент может переносить это явление, и продолжение лечения может быть безопасным. Однако оно способно снижать приверженность лечению. Доказательств недостаточно, чтобы судить о различиях в эффективности между препаратами с разными молекулами глюкокортикостероидов или между спреем и аэрозолем. Низкие дозы обеспечивают сходный эффект при меньшем числе нежелательных явлений. Необходимы дальнейшие исследования с тщательным планированием, оценкой качества жизни, связанного со здоровьем и специфичного для заболевания, а также долгосрочных исходов и нежелательных явлений.