Диагностическая точность анамнеза, физикального обследования, лабораторных тестов и прикроватного ультразвукового исследования при остром аппендиците у детей в отделении неотложной помощи: систематический обзор и метаанализ

Введение: Острый аппендицит (ОА) — наиболее частое неотложное хирургическое состояние у детей. Точная и своевременная диагностика крайне важна, однако затруднена из-за атипичных проявлений заболевания и объективной сложности получения достоверных сведений анамнеза и результатов физикального обследования у детей младшего возраста.

Цель: Определить диагностическую ценность анамнеза, физикального обследования, лабораторных тестов, шкалы аппендицита у детей (Pediatric Appendicitis Score, PAS) и прикроватного ультразвукового исследования в отделении неотложной помощи (ED-POCUS) при диагностике ОА у детей, обращающихся в отделение неотложной помощи. Мы провели систематический обзор и метаанализ, а также использовали пороговую модель выбора диагностической и лечебной тактики, чтобы определить признаки, позволяющие подтвердить или исключить ОА и отказаться от дальнейших методов визуализации, в частности компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования в отделении лучевой диагностики.

Методы: Мы провели поиск в базах данных PubMed, EMBASE и SCOPUS по октябрь 2016 года включительно, выявляя исследования с участием детей, обратившихся в отделение неотложной помощи с болью в животе. Качество и применимость включённых исследований оценивали с помощью инструмента оценки качества исследований диагностической точности (QUADAS-2). Рассчитывали положительные и отрицательные отношения правдоподобия (LR+ и LR−) для различных диагностических методов; при наличии соответствующих данных выполняли их объединение с помощью Meta-DiSc. На основании опубликованных данных о характеристиках различных методов визуализации и с применением метода Pauker–Kassirer мы разработали пороговую модель выбора диагностической и лечебной тактики.

Результаты: В обзор включили 21 исследование, в которых участвовали 8605 пациентов; взвешенная распространённость ОА составила 39,2%. Согласно инструменту QUADAS-2, качество исследований существенно различалось; большинство из них имели высокий риск систематической ошибки из-за частичной верификации диагноза. В зависимости от критериев включения исследования разделили на две группы: пациентов с «недифференцированной болью в животе» и пациентов с болью в животе, «подозрительной на ОА». У пациентов с недифференцированной болью в животе наиболее сильную связь с ОА имели миграция боли в правую нижнюю часть живота (LR+ = 4,81; 95% ДИ 3,59–6,44) и боль при кашле или прыжке при физикальном обследовании (LR+ = 7,64; 95% ДИ 5,94–9,83). У пациентов с подозрением на ОА ни один анамнестический или лабораторный признак не имел сильной связи с ОА. Симптом Ровзинга был признаком физикального обследования, наиболее тесно связанным с ОА (LR+ = 3,52; 95% ДИ 2,65–4,68). Среди различных пороговых значений PAS наиболее сильную связь с ОА имел показатель PAS ≥ 9 (LR+ = 5,26; 95% ДИ 3,34–8,29). Ни один анамнестический, клинический или лабораторный признак, а также ни одно значение PAS сами по себе не позволяли подтвердить или исключить ОА у пациентов с недифференцированной болью в животе или подозрением на ОА. Для ED-POCUS значение LR+ составило 9,24 (95% ДИ 6,24–13,28), а LR− — 0,17 (95% ДИ 0,09–0,30). Согласно разработанной пороговой модели, положительный результат ED-POCUS позволял подтвердить ОА без КТ и МРТ, однако отрицательный результат ED-POCUS не позволял исключить ОА.

Выводы: Вероятность ОА выше у пациентов с недифференцированной болью в животе, мигрирующей в правую нижнюю часть живота, или при появлении боли во время кашля или прыжка. После возникновения подозрения на ОА ни один отдельный анамнестический, клинический или лабораторный признак, а также ни один показатель PAS не позволяет отказаться от визуализационных исследований. Рабочие характеристики ED-POCUS при диагностике ОА сопоставимы с опубликованными данными для ультразвукового исследования в отделении лучевой диагностики. У пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на ОА положительный результат ED-POCUS подтверждает диагноз и позволяет отказаться от КТ или МРТ, тогда как отрицательный результат недостаточен для исключения ОА.