Спектр приращения плаценты: патофизиология и доказательная анатомия для пренатальной ультразвуковой визуализации

Спектр приращения плаценты — сложное акушерское осложнение, связанное с высокой материнской заболеваемостью. Это сравнительно новое расстройство плацентации, возникающее вследствие повреждения границы между эндометрием и миометрием стенки матки. При первом описании 80 лет назад оно чаще возникало после ручного отделения плаценты, выскабливания матки или эндометрита. Поверхностное повреждение приводит главным образом к аномально плотному прикреплению плаценты и по гистологическим данным характеризуется полным или частичным отсутствием децидуальной оболочки. В настоящее время основной причиной спектра приращения плаценты являются операции на матке, в частности рубец на матке после кесарева сечения. При отсутствии реэпителизации эндометрия в области рубца трофобласт и ворсинчатая ткань могут глубоко инвазировать в миометрий, включая его сосудистую сеть, и достигать окружающих органов малого таза. Клеточные изменения трофобласта при спектре приращения плаценты, вероятно, вторичны по отношению к необычной среде миометрия, в которой он развивается, а не обусловлены первичным дефектом биологии трофобласта, приводящим к чрезмерной инвазии в миометрий. Патологи выделяют 3 категории спектра приращения плаценты: placenta creta — когда ворсины просто прилежат к миометрию, placenta increta — когда ворсины инвазируют миометрий, и placenta percreta — когда ворсины прорастают всю толщу миометрия. За последние 35 лет описаны несколько пренатальных ультразвуковых признаков спектра приращения плаценты, прежде всего исчезновение нормального интерфейса между маткой и плацентой (прозрачной зоны), крайне выраженное истончение подлежащего миометрия и сосудистые изменения в самой плаценте (лакуны) и плацентарном ложе (гиперваскуляризация). Патофизиологическая основа этих признаков — стойкое повреждение стенки матки вплоть до серозы, при котором плацентарная ткань достигает глубоких слоев маточной циркуляции. Аномальное плотное прикрепление и инвазивная плацентация могут сосуществовать в одном плацентарном ложе и изменяться по мере прогрессирования беременности. Это, вероятно, объясняет, почему ни один отдельный ультразвуковой признак и ни одна их комбинация не оказались специфичными для глубины аномальной плацентации и достаточно точными для дифференциальной диагностики между аномально плотным прикреплением и инвазивной плацентацией. Сопоставление патоморфологических и клинических данных с пренатальной визуализацией необходимо для улучшения скрининга, диагностики и ведения спектра приращения плаценты, а также для разработки стандартизированных протоколов.