Гипотермия при черепно-мозговой травме

Введение: Гипотермию применяют для лечения повреждений головного мозга уже много лет. Обнадёживающие результаты небольших исследований и лабораторных экспериментов возродили интерес к этому методу и послужили основанием для проведения нескольких более крупных исследований.

Цель: Оценить влияние умеренной гипотермии при черепно-мозговой травме (ЧМТ) на смертность, отдалённые функциональные исходы и частоту осложнений.

Методы: Мы провели поиск и включили исследования, найденные в базах данных по 21 марта 2016 г. Поиск выполняли в специализированном регистре группы Cochrane по травмам, Кокрейновском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL, Кокрейновская библиотека), MEDLINE (OvidSP), Embase Classic+Embase (OvidSP), PubMed, ISI Web of Science (SCI-EXPANDED, SSCI, CPCI-S и CPSI-SSH), а также в регистрах клинических исследований; дополнительно просматривали списки литературы. Перед публикацией обзора поиск повторили в июне 2017 г.; результаты этого поиска представлены в разделе «Исследования, ожидающие классификации».

Критерии отбора: Мы включали рандомизированные контролируемые исследования с участием госпитализированных пациентов с закрытой ЧМТ, которым проводили гипотермию до температуры не выше 35 °C на протяжении не менее 12 последовательных часов. Гипотермию сравнивали с поддержанием нормотермии (36,5–38 °C).

Сбор и анализ данных: Два автора обзора оценивали данные о смертности, неблагоприятных исходах согласно Шкале исходов Глазго и пневмонии.

Результаты: Мы включили 37 соответствующих критериям исследований, в которых были рандомизированы в общей сложности 3110 участников; девять из них были новыми по сравнению с предыдущей версией обзора (2009 г.), а пять исследований, ранее исключённых, были повторно оценены и включены при обновлении 2017 г. По результатам поиска в регистрах клинических исследований и базах данных выявлены два продолжающихся исследования; ещё два исследования ожидают классификации. В исследованиях участвовали как взрослые, так и дети с ЧМТ. В большинстве исследований лечение начинали сразу после госпитализации или после краниотомии, а гипотермию поддерживали не менее 24 часов. Данные о смертности представлены в 33 исследованиях, о неблагоприятных исходах (смерть, вегетативное состояние или тяжёлая инвалидизация) — в 31, о пневмонии — в 14. Визуальная оценка результатов по этим исходам выявила несогласованность между исследованиями и различия в направлении эффекта, поэтому данные не объединяли для метаанализа. При сборе данных для подгрупп учитывали продолжительность гипотермии и период наблюдения; различия между исследованиями сохранялись, поэтому метаанализ также не проводили.

Исследования, как правило, были описаны недостаточно подробно, и адекватно оценить риск систематической ошибки не удалось. Гетерогенность наблюдалась как в дизайне исследований, так и в критериях включения участников. Несогласованность результатов могла быть обусловлена различиями между участниками или систематическими ошибками, связанными с методологией отдельных исследований, однако подробный анализ этого вопроса в подгрупповом анализе или анализе чувствительности не проводили. Качество доказательств по каждому исходу оценивали с использованием подхода GRADE; качество доказательств в отношении смертности и неблагоприятных исходов понизили до очень низкого, а в отношении пневмонии — до низкого.

Выводы: Несмотря на большое число исследований, высококачественных доказательств пользы гипотермии при лечении пациентов с ЧМТ по-прежнему нет. Для определения эффекта гипотермии у пациентов с ЧМТ необходимы дальнейшие методологически строгие исследования.