Пероральный изотретиноин для лечения акне

Введение: Вульгарные угри — хроническое воспалительное заболевание сально-волосяного комплекса, связанное с нарушением социальной адаптации и проблемами психического здоровья; оно может поражать более 80% подростков. Изотретиноин — единственный препарат, воздействующий на все основные причинные факторы акне, однако он может вызывать нежелательные явления.

Цель: Оценить эффективность и безопасность перорального изотретиноина при вульгарных угрях.

Методы поиска: До июля 2017 года проводили поиск в следующих базах данных: специализированном регистре Cochrane Skin Group, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO и LILACS. В марте 2018 года поиск обновили, однако его результаты ещё не были включены в обзор. Кроме того, провели поиск в пяти регистрах клинических исследований, проверили списки литературы найденных публикаций для выявления дополнительных ссылок на соответствующие исследования и вручную просмотрели материалы дерматологических конференций. Отдельный поиск сведений о нежелательных явлениях перорального изотретиноина проводили в MEDLINE и Embase до сентября 2013 года.

Критерии отбора: Рандомизированные клинические исследования перорального изотретиноина у участников с клинически диагностированными угрями, в которых препарат сравнивали с плацебо, любым другим системным или наружным активным лечением, а также с самим собой в различных лекарственных формах, дозах, режимах или при разной продолжительности курса.

Сбор и анализ данных: Использовали стандартные методологические процедуры, применяемые в Кокрановских обзорах.

Основные результаты: В обзор включили 31 рандомизированное клиническое исследование с участием 3836 пациентов в возрасте от 12 до 55 лет с акне от лёгкой до тяжёлой степени. Мужчин было вдвое больше, чем женщин. Большинство исследований проводили в Азии, Европе и Северной Америке. Результаты обычно оценивали через 8–32 недели лечения, в среднем через 19,7 недели.

Изучали, в частности, пероральный изотретиноин в сравнении с плацебо или другими видами лечения, например антибиотиками. Кроме того, оценивали различные дозы, режимы и лекарственные формы перорального изотретиноина, а также его применение в сочетании с наружными препаратами. Двенадцать включённых исследований финансировали фармацевтические компании. Во всех исследованиях, кроме трёх, был выявлен высокий риск систематической ошибки как минимум в одной области.

Пероральный изотретиноин в сравнении с пероральными антибиотиками в сочетании с наружными препаратами: В эти исследования включали пациентов с акне средней или тяжёлой степени; результаты оценивали непосредственно после 20–24 недель лечения, то есть в краткосрочной перспективе. Три исследования с участием 400 пациентов показали, что изотретиноин не влияет на снижение числа воспалительных элементов, оценённое исследователями (ОР 1,01; 95% ДИ 0,96–1,06). Было выявлено только одно серьёзное нежелательное явление — синдром Стивенса—Джонсона в группе изотретиноина (ОР 3,00; 95% ДИ 0,12–72,98). Однако достоверность этих результатов вызывает сомнения, поскольку они основаны на доказательствах очень низкого качества.

Изотретиноин, возможно, незначительно улучшает тяжесть акне — на 15% по результатам общей оценки врача (ОР 1,15; 95% ДИ 1,00–1,32; 351 пациент; 2 исследования), но приводит к увеличению частоты менее серьёзных нежелательных явлений на 67% (ОР 1,67; 95% ДИ 1,42–1,98; 351 пациент; 2 исследования), включая сухость губ и кожи, хейлит, рвоту и тошноту. Доказательства по этим исходам имели низкое качество.

Различные дозы и режимы лечения пероральным изотретиноином: По основному исходу эффективности были выявлены три рандомизированных клинических исследования, однако неоднородность данных не позволила провести метаанализ. В одном исследовании с участием 154 пациентов с тяжёлым акне через 20 недель лечения пероральным изотретиноином в дозах 0,05, 0,1 и 0,2 мг/кг/сут снижение общего числа воспалительных элементов составило соответственно 79%, 80% и 84% (доказательства низкого качества). В другом исследовании с участием 150 пациентов с тяжёлым акне сравнивали дозы 0,1, 0,5 и 1 мг/кг/сут в течение 20 недель; снижения общего числа воспалительных элементов на 95% достигли соответственно 58%, 80% и 90% участников.

В одном рандомизированном исследовании у пациентов с акне средней степени тяжести сравнивали 24-недельное лечение по следующим схемам: (а) постоянная низкая доза — 0,25–0,4 мг/кг/сут; (б) постоянная стандартная доза — 0,5–0,7 мг/кг/сут; (в) прерывистый режим — 0,5–0,7 мг/кг/сут в течение одной недели каждого месяца. При постоянном лечении низкой дозой (разность средних 3,72 элемента; 95% ДИ 2,13–5,31; 40 пациентов; 1 исследование) и стандартной дозой (разность средних 3,87 элемента; 95% ДИ 2,31–5,43; 40 пациентов; 1 исследование) снижение числа воспалительных элементов было более выраженным, чем при прерывистом лечении. Доказательства по всем исходам имели низкое качество.

В четырнадцати рандомизированных клинических исследованиях с участием 906 пациентов с акне средней и тяжёлой степени при сравнении различных доз и режимов перорального изотретиноина не сообщалось о серьёзных нежелательных явлениях ни во время лечения продолжительностью 12–32 недели, ни в период наблюдения после его окончания — до 48 недель. В тринадцати исследованиях с участием 858 пациентов анализировали частоту менее серьёзных нежелательных явлений, включая сухость кожи, выпадение волос и зуд. Неоднородность методов оценки исходов не позволила объединить данные, поэтому результаты остаются неопределёнными. Качество доказательств варьировало от низкого до очень низкого.

Улучшение тяжести акне по результатам общей оценки врача в этом сравнении не оценивали.

Ни в одном из включённых рандомизированных клинических исследований не сообщалось о врождённых пороках развития.

Выводы: Доказательства по большинству оценённых исходов имели низкое качество. Неясно, улучшает ли изотретиноин тяжесть акне по сравнению со стандартным лечением пероральными антибиотиками и наружными препаратами, если оценивать результат по снижению общего числа воспалительных элементов; однако он может незначительно улучшать тяжесть акне по оценке врача. В группе изотретиноина зарегистрировали только одно серьёзное нежелательное явление, поэтому риск серьёзных нежелательных явлений остаётся неопределённым; при этом изотретиноин может вызывать больше незначительных нежелательных явлений.

Неоднородность исследований, в которых сравнивали различные режимы, дозы и лекарственные формы перорального изотретиноина, не позволила провести метаанализ. Ежедневное лечение, возможно, эффективнее лечения в течение одной недели каждого месяца. Ни в одном исследовании этого сравнения не сообщалось о серьёзных нежелательных явлениях и не оценивалось улучшение тяжести акне по общей оценке врача. Неясно, различается ли частота незначительных нежелательных явлений, например сухости кожи, при разных дозах и режимах лечения.

Качество доказательств снижалось из-за неточности результатов и систематической ошибки, связанной с выбыванием участников. В дальнейших исследованиях необходимо чётко описывать стандартизированную кратко- и долгосрочную оценку изменения общего числа воспалительных элементов, исходов, сообщаемых пациентами, и всех показателей безопасности. Требуется дальнейшая оценка перорального изотретиноина при акне, не ответившем на лечение пероральными антибиотиками и наружными препаратами, а также различных доз и режимов лечения при акне любой степени тяжести.