Первичный альдостеронизм: настоящее и будущее

Первичный альдостеронизм (ПА) в настоящее время признается причиной 5–10% случаев гипертензии и имеет сердечно-сосудистый риск, вдвое превышающий таковой у больных с эссенциальной гипертензией, сопоставимых по возрасту, полу и уровню артериального давления. Скрининг ПА проводят по соотношению альдостерон/ренин в плазме (АРР), после чего выполняют один из шести подтверждающих/исключающих тестов. Односторонний гиперальдостеронизм обычно отражает альдостеронпродуцирующую аденому; двусторонняя форма встречается чаще и называется идиопатическим гиперальдостеронизмом (ИГА). У пациентов с подтвержденным диагнозом выполняют визуализацию, а затем селективный забор крови из надпочечниковых вен (СЗКНВ) для определения латерализации. При односторонних поражениях выполняют лапароскопическую адреналэктомию, что позволяет нормализовать уровень альдостерона и примерно у половины пациентов снизить артериальное давление и потребность в антигипертензивной терапии. Двусторонний гиперальдостеронизм лечат низкими дозами антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР), а при необходимости — амилоридом и обычными антигипертензивными препаратами. В будущем необходимо признать, что неадекватно высокий уровень альдостерона для состояния натрия, то есть ПА, обусловливает до 50% случаев «эссенциальной» гипертензии; поэтому всем больным с гипертензией следует проводить скрининг с помощью модифицированного АРР, используя суточный альдостерон в моче вместо однократного измерения альдостерона в плазме. Нынешняя неохота делать это связана с затратами на СЗКНВ, если ПА подтверждается — оптимально стандартным подавляющим физиологическим тестом с инфузией физиологического раствора в положении сидя — с последующим хирургическим лечением или пожизненным приемом АМКР. Все чаще СЗКНВ будет заменяться анализом плазменных стероидов, позволяющим различать альдостеронпродуцирующую аденому и гораздо более частый ИГА. Разрабатываются АМКР третьего поколения, столь же селективные, как эплеренон, столь же мощные, как спиронолактон, но нестероидной структуры; пока же, чтобы уменьшить побочные эффекты и повысить приверженность лечению, дозу спиронолактона следует устанавливать на уровне 12,5–25 мг/сут.