Назначение контролируемых веществ: польза и риски

Одной из самых сложных задач для любого врача, назначающего лечение, является разграничение законного назначения контролируемых веществ и назначения, которое может быть использовано в незаконных целях. Чтобы различать эти ситуации, врачу необходимо понимать признаки, симптомы и лечение острой и хронической боли, а также признаки и симптомы неправильного применения контролируемых веществ пациентами. Обезболивание остается одной из самых частых причин обращения за медицинской помощью. Хотя доступны многие классы обезболивающих препаратов, опиоидные анальгетики одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения боли средней и высокой интенсивности. Поэтому они часто становятся выбором у пациентов с острой болью, болью, связанной с раком, неврологической болью и болью в конце жизни. Назначение опиоидных анальгетиков при хронической боли вызывает споры и связано с неясными стандартами. В 1990-х годах хроническая неспособность медицинских работников адекватно лечить сильную боль привела к расширению назначения опиоидных анальгетиков. К сожалению, это повлекло за собой рост чрезмерного применения, незаконного отвлечения препаратов, расстройств, связанных с употреблением опиоидов, и передозировок. Дилемма в том, что медицинские работники либо недолечивают пациентов, вызывая ненужные страдания, либо перелечивают их, что может приводить к нежелательным эффектам, включая повышение риска расстройства, связанного с употреблением опиоидных анальгетиков, и возможную передозировку. Максимальный уровень назначения опиоидных анальгетиков был достигнут в 2011 году. С тех пор и назначение, и число передозировок снижаются. Однако и в обществе, и в научной литературе сохраняются серьезные опасения, что мы все еще находимся в разгаре опиоидного кризиса. Одна из самых больших проблем в ведении пациентов с болью — различия в переносимости, из-за которых для достижения адекватного обезболивания требуются разные дозы опиоидов. У пациентов могут наблюдаться самые разные поведенческие, культурные, эмоциональные и психологические реакции на боль по сравнению с пациентами с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ; нередко различить эти состояния сложно. Всем медицинским работникам, занимающимся контролем боли, необходимо понимать рекомендации по лечению и вопросы безопасности при назначении опиоидных анальгетиков. Надлежащее назначение опиоидов требует тщательной оценки пациента, кратко- и долгосрочного планирования лечения, тесного наблюдения и постоянного мониторинга. Все медицинские работники должны знать о правильной оценке пациента, планировании лечения и о риске расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, незаконного отвлечения препаратов и опасных поведенческих реакций на контролируемые вещества, такие как опиоидные анальгетики, которые отличаются от псевдоаддикции и физической зависимости. Многие врачи обладают ограниченными знаниями о расстройстве, связанном с употреблением опиоидов. Они нередко не распознают его как заболевание и ошибочно считают, что опиоидная зависимость и расстройство, связанное с употреблением опиоидов, — это одно и то же. Недостаток четкого понимания может приводить к смешению пациентов с хронической болью без расстройства и пациентов, неправильно использующих назначенные им опиоиды. Недостаточная подготовка и дефицит обучения часто мешают правильному назначению опиоидных анальгетиков. Чтобы предотвратить неправильное применение контролируемых веществ, медицинские работники, их назначающие, должны осваивать практики назначения, позволяющие минимизировать или предотвратить неблагоприятные последствия. Зависимость: по данным Американского общества медицины зависимости (ASAM), зависимость — это первичное хроническое заболевание систем вознаграждения, мотивации, памяти и связанных с ними нейронных цепей головного мозга. Дисфункция этих систем приводит к характерным биологическим, психологическим, социальным и духовным проявлениям. Она проявляется патологическим стремлением получать вознаграждение или облегчение через употребление психоактивных веществ и другие формы поведения. В настоящее время зависимость называется расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, и характеризуется неспособностью стабильно воздерживаться, тягой к веществу, нарушением поведенческого контроля, снижением способности распознавать значимые проблемы в своем поведении и межличностных отношениях, а также дисфункциональной эмоциональной реакцией. Как и другие хронические заболевания, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, часто протекает с чередованием рецидивов и ремиссий. Без лечения или участия в программах восстановления оно прогрессирует и может привести к инвалидности или преждевременной смерти. Надлежащее назначение опиоидных анальгетиков: обеспечение контроля боли при минимизации токсичности, расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, или риска его развития, а также применение мер предосторожности для снижения незаконного отвлечения препаратов. Ненадлежащее назначение опиоидных анальгетиков: отсутствие назначения, недостаточное назначение, чрезмерное назначение или продолжение назначения, несмотря на доказательства неэффективности опиоидной терапии. Контролируемые вещества: препараты или лекарства с потенциалом неправильного применения, которые считаются веществами с существенно высоким риском развития расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. Опиоидные анальгетики: препараты, притупляющие ощущения и уменьшающие боль, например морфин. Кроме того, эти препараты могут вызывать сонливость. Управление по борьбе с наркотиками США (DEA) использует этот термин для обозначения опиоидных анальгетиков. Тяга к веществу или вознаграждению. Снижение способности распознавать значимые проблемы в поведении. Дисфункциональная эмоциональная реакция. Нарушение поведенческого контроля. Неспособность стабильно воздерживаться. Все медицинские работники должны быть знакомы с правилами и законодательством для каждого списка, которые основаны на назначении препарата и риске расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. В США контролируемые вещества строго регулируются федеральными и штатными законами, определяющими их производство и распространение. Контролируемые вещества имеют высокий риск развития зависимости и расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. По мере перехода от списка I к V препараты внутри каждой категории имеют меньший потенциал вызывать расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, или зависимость. В США Закон о профилактике и контроле злоупотребления наркотиками был принят в 1970 году и включал Закон о контролируемых веществах. Закон о контролируемых веществах регулирует различные аспекты лекарств: классификацию и регулирование препаратов в зависимости от их состава и назначения; производство препаратов; распространение препаратов; экспорт и продажу препаратов. Законом о контролируемых веществах были установлены 5 списков препаратов для регулирования их производства и распространения. В рамках этого регулирования медицинские работники, назначающие контролируемые вещества, и фармацевты, отпускающие такие рецепты, должны получать лицензию DEA. Эти лицензии включают специальные номера, позволяющие отслеживать рецепты на контролируемые вещества и связывать их с конкретным медицинским работником или распространителем. Эти списки классифицируют вещества по их медицинской ценности, риску зависимости и потенциальному вреду. Списки варьируют от списка I, для которого характерен самый высокий потенциал зависимости и расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, до списка V, для которого этот потенциал самый низкий. Препараты списка I обладают наибольшим потенциалом развития расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, и неправильного применения. Эти препараты не имеют медицинского применения и являются незаконными или уличными наркотиками. К препаратам списка I относятся героин, лизергиновая кислота диэтиламид, мескалин, метилендиоксиметамфетамин и мепробамат. Марихуана, которая легальна в некоторых штатах, по состоянию на момент написания статьи по-прежнему относится на федеральном уровне к списку I. Препараты списка II имеют меньший потенциал развития расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, чем препараты списка I. Для них характерен высокий риск как физической, так и психической зависимости. Эти препараты обладают высоким потенциалом как расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, так и неправильного применения. Препараты списка II обычно назначают для лечения сильной боли, тревоги, бессонницы и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. К веществам списка II относятся фентанил, гидроморфон, меперидин, метадон, морфин, оксикодон, декстроамфетамин, метилфенидат, метамфетамин, пентобарбитал и секобарбитал. Ранее эти препараты можно было назначать только на бумажном рецепте, но теперь их разрешено передавать в электронном виде через систему Electronic Prescriptions for Controlled Substances (EPCS). Повторные назначения не допускаются. Препараты списка II регулируются наиболее строго по сравнению с другими рецептурными препаратами. Препараты списка III имеют меньший потенциал неправильного применения по сравнению с препаратами списков I и II. Они могут вызывать физическую зависимость, но чаще приводят к психологической зависимости. Препараты этой категории нередко используют для обезболивания, анестезии или подавления аппетита. К веществам списка III относятся бензфетамин, кетамин, фендиметразин и анаболические стероиды. Опиоидные анальгетики этого списка включают препараты, содержащие не более 90 мг кодеина на дозу, и бупренорфин. Препараты списка III могут назначаться устно по телефону, на бумажном рецепте или через EPCS. В течение 6 месяцев допускается не более 5 повторных отпусков. Препараты списка IV имеют меньший потенциал неправильного применения по сравнению с препаратами списков I, II или III. Для них характерен ограниченный риск физической или психологической зависимости. К веществам списка IV относятся алпразолам, каризопродол, клоназепам, клоразепат, диазепам, лоразепам, мидазолам, темазепам, трамадол и триазолам. Препараты этого класса могут использоваться для контроля боли, если медицинский работник считает их клинически необходимыми и ожидается, что пациент получит пользу. Препараты списка IV можно назначать устно по телефону, на бумажном рецепте или через EPCS. Повторный отпуск допускается до 5 раз в течение 6 месяцев с даты выписки. Препараты списка V имеют наименьшую вероятность неправильного применения среди контролируемых веществ. Для них характерна минимальная физическая или психологическая зависимость. К примерам относятся средства от кашля, содержащие кодеин, противодиарейные препараты, содержащие атропин или дифеноксилат, прегабалин и эзогабин. Несмотря на низкий потенциал злоупотребления, их также необходимо надлежащим образом контролировать и назначать с осторожностью. Если эти препараты содержат кодеин, его должно быть менее 200 мг на 100 мл. Частичный отпуск не может производиться позже чем через 6 месяцев после даты выписки. При частичном отпуске он рассматривается так же и по тем же правилам, что и повторный отпуск препарата. Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, отличается от злоупотребления и неправильного применения препаратов. Принимаемые препараты могут быть незаконными уличными наркотиками, украденными лекарствами или препаратами, полученными по законному рецепту. Неправильное применение препарата обычно означает его прием вредным или неблагоприятным способом, приводящим к личным, профессиональным или социальным проблемам. Пациент, злоупотребляющий опиоидным анальгетиком, может утратить способность нормально общаться с семьей и друзьями и выполнять рабочие обязанности. Неправильное применение контролируемого вещества означает использование назначенного препарата не по назначению, намеренно или случайно. Неблагоприятный результат может возникнуть, а может и не возникнуть. Примеры неправильного применения включают прием слишком большой дозы, использование неверной дозы, неверного пути введения или применение рецептурных препаратов, выписанных другому человеку. Контролируемые вещества включают как рецептурные препараты, так и незаконные наркотики без признанной медицинской ценности. Обе категории могут быть объектом злоупотребления или неправильного применения. Хотя употребление препаратов списка I незаконно, рецептурные препараты списков II–V также часто используются неправильно и злоупотребляются, и эта проблема заметно усилилась за последние несколько лет. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) объявили злоупотребление рецептурными препаратами проблемой эпидемических масштабов. CDC считает, что отсутствие контроля и баланса при назначении и распространении контролируемых веществ, включая назначаемые в медицинских целях, создает риск злоупотребления, а неправильное применение, вероятно, будет и дальше расти. Распространенной практикой среди людей, намеренно неправильно применяющих контролируемые вещества, является поиск нескольких источников получения препаратов. Такие люди обращаются к разным медицинским работникам, предъявляя перечень жалоб, часто вымышленных и различающихся у разных специалистов. В результате они могут получить несколько рецептов, которые затем отоваривают в разных аптеках. Для противодействия этой практике, известной как «shopping by prescriber», многие штаты внедрили системы, позволяющие медицинским работникам видеть все рецепты, выписанные каждому пациенту. Использование этих систем помогает постепенно уменьшать такое неправильное применение. Некоторые рецептурные препараты на улице могут продаваться по цене до 50 долларов за таблетку. Незаконное отвлечение препаратов — это когда пациент продает свои лекарства как способ заработать деньги. Пациенты также могут продавать препараты, чтобы купить еду, оплатить расходы или приобрести более сильные уличные наркотики. В наиболее тяжелых случаях медицинские работники могут незаконно отвлекать препараты у пациентов для личного использования или продавать их другим. Некоторые люди используют контролируемые вещества не по их медицинскому назначению. Вместо обезболивания их могут использовать, чтобы не спать, вызывать сон или испытывать эйфорию. До распространения незаконного отвлечения рецептурных препаратов единственным способом получения нелегальных наркотиков был импорт из других стран или производство в подпольных лабораториях. Сегодня правоохранительные органы сталкиваются с огромной проблемой, связанной с рецептурными препаратами, продаваемыми в результате незаконного отвлечения, и с нелегальными наркотиками, импортируемыми или производимыми. В обоих случаях продажа и употребление этих препаратов приводят к росту преступности, опасным передозировкам и смерти. Обзор нескольких исследований показал разные способы получения рецептурных препаратов; результаты суммированы ниже: 55% — бесплатно от друга или родственника; 20% — от врача, выписавшего рецепт; 10% — куплены у друга или родственника; 5% — украдены у друга или родственника; 5% — куплены у наркоторговца; 2% — от нескольких врачей; 1% — путем кражи из медицинской практики или аптеки; менее 1% — через интернет. Исследования также показывают, что источником большинства этих препаратов был один законный врач, выписавший рецепт. Имеются значительные пробелы в знаниях о надлежащем и ненадлежащем назначении опиоидных анальгетиков, включая недостаточное понимание современных исследований, законодательства и правильной практики назначения. Медицинские работники часто испытывают дефицит знаний, касающийся понимания зависимости, групп риска по опиоидной зависимости, зависимости от опиоидов по рецепту и без рецепта, а также представления о том, что зависимость и физическая зависимость от опиоидов — это синонимы. Они также нередко считают, что опиоидная зависимость — это психологическая проблема, а не хроническое болезненное заболевание. Из-за длительной истории недопонимания, неблагоприятного отношения общества, недостаточного обучения медицинских работников и непоследовательного законодательства назначение опиоидов привело к серьезным социальным проблемам. Решить их можно только путем всестороннего образования и подготовки. Неправильное применение контролируемых веществ, приводящее к заболеваемости и смертности, широко распространено. Согласно Национальному опросу по употреблению наркотиков и здоровью 2016 года, проведенному Министерством здравоохранения и социальных служб США, более 10 миллионов человек ежегодно неправильно применяют рецептурные обезболивающие препараты, а более 2 миллионов — седативные, стимуляторы и транквилизаторы. Опрос также показал, что самым частым поводом для неправильного применения является облегчение боли. CDC оценивает, что более 40 000 человек ежегодно умирают от передозировки опиоидами. Часто неправильно применяются три основные группы контролируемых веществ — опиоиды, депрессанты и стимуляторы. Опиоиды обычно назначают для контроля боли; они связываются с μ-опиоидными рецепторами в центральной нервной системе, уменьшая передачу болевых сигналов в мозг. Кроме того, опиоиды влияют на рецепторы в желудочно-кишечном тракте и дыхательной системе. Эти препараты используют для лечения боли, диареи и кашля. К числу распространенных опиоидов относятся: кодеин... Управление по снижению барьеров к лечению зависимости (Mainstreaming Addiction Treatment, MAT) обновляет федеральные рекомендации, расширяя доступность терапии с доказанной эффективностью для борьбы с опиоидным кризисом. Закон MAT предоставляет всем медицинским работникам со стандартной лицензией на назначение контролируемых веществ право назначать бупренорфин при расстройстве, связанном с употреблением опиоидов, так же как они назначают другие необходимые препараты. Закон MAT направлен на снижение стигматизации стандартов помощи при расстройстве, связанном с употреблением опиоидов, и на интеграцию лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, во все уровни медицинской помощи. По состоянию на декабрь 2022 года закон MAT отменил программу DATA-Waiver (X-Waiver). Все специалисты, зарегистрированные в DEA и имеющие право на препараты списка III, теперь могут назначать бупренорфин при расстройстве, связанном с употреблением опиоидов, в своей практике, если это разрешено применимым законодательством штата, и Управление служб по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическими расстройствами поощряет их к этому. Практикующие врачи, зарегистрированные как DATA-Waiver, получают новый сертификат регистрации DEA, отражающий это изменение; от них не требуется никаких действий. Ограничений на число пациентов с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, которых специалист может лечить бупренорфином, больше нет. Отдельный учет пациентов, получающих бупренорфин, или выписанных рецептов больше не требуется. Персонал аптеки теперь может отпускать рецепты на бупренорфин, используя номер DEA назначающего специалиста, и не нуждается в освобождении DATA 2000 от врача. Однако в зависимости от аптеки программное обеспечение для отпуска может по-прежнему требовать сведения о X-Waiver для завершения процесса. Специалисты по-прежнему обязаны соблюдать все действующие ограничения штата, касающиеся лечения пациентов с расстройством, связанным с употреблением опиоидов. Для получения дополнительной информации или помощи следует обратиться в региональный орган по лечению опиоидной зависимости. Определения: характеристики зависимости или расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ; списки контролируемых веществ; Закон о контролируемых веществах; список I; список II; список III; список IV; список V; расстройство употребления психоактивных веществ, злоупотребление и неправильное применение; shopping by prescriber; отвлечение препаратов; способы получения рецептурных препаратов; дефицит знаний о опиоидах у медицинских работников; неправильное применение контролируемых веществ; контролируемые вещества; опиоиды: фентанил; гидрокодон; морфина сульфат; оксикодон; трамадол; зависимость, физическая зависимость и толерантность; Закон Mainstreaming Addiction Treatment; наркотический препарат.