Разрыв рубца на матке: прогнозирование, профилактика, диагностика и ведение

Рост числа плановых и показанных по акушерским причинам кесаревых сечений во всем мире привел к появлению новых патологических состояний и трудностей ведения. Одновременно увеличивается число пациенток, которым проводится проба родов через естественные родовые пути после кесарева сечения (trial of labor after caesarean section, TOLAC). Три профессиональных общества представили подробные рекомендации, основанные на научных данных, по ведению пациенток, планирующих вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC). Однако они не содержат рекомендаций по конкретным хирургическим действиям, позволяющим минимизировать риск разрыва матки (uterine rupture, UR) во время TOLAC. Состояние рубца на матке, ведение родов и соматический статус матери коррелируют с риском разрыва рубца на матке и помогают определить, может ли роженица быть допущена к TOLAC. По данным крупнейших исследований, частота успеха TOLAC и вагинальных родов составляет 60–77%. Разрыв матки встречается чаще у пациенток с VBAC-2 (1,59%), чем с VBAC-1 (0,72%). Кроме того, у пациенток с VBAC-2 выше частота кесарева гистерэктомии: 0,56% против 0,19% при VBAC-1. Вероятность успешного VBAC повышается, если интервал между беременностями/родами составляет менее 6,3 года и менее 24 месяцев соответственно. Разницы между методами ушивания разреза на матке при предыдущем кесаревом сечении и исходами TOLAC не выявлено, хотя двуслойное ушивание разреза на матке при кесаревом сечении, по-видимому, применяется шире. Ниша рубца, или истмоцеле, представляет собой еще одно осложнение кесарева сечения. Вторичное бесплодие, обусловленное нишей, в итоге требует гистероскопической или лапароскопической коррекции в зависимости от остаточной толщины миометрия (residual myometrial thickness, RMT), измеренной при ультразвуковом исследовании. Если RMT составляет менее 3 мм или 2,5 мм, может быть выполнена операция для профилактики спонтанного разрыва матки при беременности. Ультразвуковой контроль рубца после гистеротомии при миомэктомии позволяет выявить гематому. У пациенток с выраженной послеоперационной болью, но гемодинамической стабильностью, контрольное ультразвуковое исследование может определять тактику ведения. При активном кровотечении и нарастающем отеке рубца после гистеротомии показано хирургическое лечение. Надежных доказательств того, какой тип нити, узла или последовательность наложения швов предпочтительнее для снижения риска разрыва матки после VBAC или гистеротомии при миомэктомии, нет.