Средиземноморская диета для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Введение: Исследование «Семь стран», проведённое в 1960-х годах, показало, что в популяциях Средиземноморского региона смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) была ниже, вероятно, вследствие различий в характере питания. Позднее наблюдательные исследования подтвердили пользу соблюдения средиземноморской диеты в отношении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), однако данные клинических исследований остаются ограниченными.

Цель: Определить эффективность средиземноморской диеты для первичной и вторичной профилактики ССЗ.

Методы поиска: Поиск проводили в следующих электронных базах данных: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2018, выпуск 9); MEDLINE (Ovid, 1946 — 25 сентября 2018 года); Embase (Ovid, 1980 — 39-я неделя 2018 года); Web of Science Core Collection (Thomson Reuters, 1900 — 26 сентября 2018 года); DARE, выпуск 2 из 4 за 2015 год (Cochrane Library); HTA, выпуск 4 из 4 за 2016 год (Cochrane Library); NHS EED, выпуск 2 из 4 за 2015 год (Cochrane Library). Также проводили поиск в регистрах клинических исследований; языковых ограничений не применяли.

Критерии отбора: Отбирали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) с участием здоровых взрослых и взрослых с высоким риском ССЗ (первичная профилактика), а также пациентов с диагностированными ССЗ (вторичная профилактика). Для соответствия определению средиземноморской диеты требовалось наличие обоих ключевых компонентов: высокого соотношения мононенасыщенных и насыщенных жиров (использование оливкового масла в качестве основного кулинарного жира и/или употребление других традиционных продуктов с высоким содержанием мононенасыщенных жиров, например орехов) и высокого потребления растительных продуктов, включая фрукты, овощи и бобовые. Дополнительными компонентами были: низкое или умеренное употребление красного вина; высокое потребление цельнозерновых продуктов и круп; низкое потребление мяса и мясных продуктов при увеличении потребления рыбы; умеренное потребление молока и молочных продуктов. Вмешательство могло включать рекомендации по питанию, предоставление соответствующих продуктов или и то и другое. В контрольной группе не проводили никаких вмешательств, применяли минимальное вмешательство, стандартное лечение или другую диету. Оценивали клинические события и факторы риска ССЗ. Включали только исследования с периодом наблюдения не менее трёх месяцев, определяемым как период вмешательства плюс последующее наблюдение после его завершения.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали исследования на соответствие критериям включения, извлекали данные и оценивали риск систематической ошибки. Провели четыре основных сравнения: 1) средиземноморская диета по сравнению с отсутствием вмешательства или минимальным вмешательством при первичной профилактике; 2) средиземноморская диета по сравнению с другой диетой при первичной профилактике; 3) средиземноморская диета по сравнению со стандартным лечением при вторичной профилактике; 4) средиземноморская диета по сравнению с другой диетой при вторичной профилактике.

Основные результаты: В это содержательное обновление обзора вошли 30 РКИ (49 публикаций; рандомизированы 12 461 участник) и семь продолжающихся исследований. Большинство исследований относилось к первичной профилактике: девять исследований в сравнении 1 и 13 — в сравнении 2. Исследования по вторичной профилактике вошли в сравнение 3 (два исследования) и сравнение 4 (четыре исследования, а также два дополнительных исследования, исключённых из основного анализа из-за опубликованных сомнений в надёжности данных). В двух исследованиях сообщалось о нежелательных явлениях; они отсутствовали либо были незначительными (доказательства низкого или среднего качества). Ни в одном исследовании не оценивали затраты или качество жизни, связанное со здоровьем.

Первичная профилактика: В исследованиях, вошедших в сравнение 1, не оценивали клинические исходы — смертность от ССЗ, общую смертность или нефатальные события, такие как инфаркт миокарда или инсульт. Исследование PREDIMED (включавшееся в сравнение 2) было отозвано и проанализировано повторно после того, как возникли сомнения в правильности рандомизации на двух из 11 исследовательских площадок. Доказательства низкого качества свидетельствуют о небольшом или отсутствующем влиянии вмешательства в исследовании PREDIMED (7747 рандомизированных участников), включавшего рекомендации по соблюдению средиземноморской диеты с дополнительным употреблением оливкового масла первого холодного отжима или орехов, по сравнению с диетой с низким содержанием жиров на смертность от ССЗ (отношение рисков (ОР) 0,81; 95% ДИ 0,50–1,32) и общую смертность (ОР 1,0; 95% ДИ 0,81–1,24) за 4,8 года. Вместе с тем при средиземноморской диете число инсультов снизилось (ОР 0,60; 95% ДИ 0,45–0,80): с 24 до 14 на 1000 человек (95% ДИ 11–19; доказательства среднего качества). В отношении факторов риска ССЗ в сравнении 1 получены доказательства низкого качества возможного небольшого снижения общего холестерина (–0,16 ммоль/л; 95% ДИ от –0,32 до 0,00) и доказательства среднего качества снижения систолического (–2,99 мм рт. ст.; 95% ДИ от –3,45 до –2,53) и диастолического артериального давления (–2,0 мм рт. ст.; 95% ДИ от –2,29 до –1,71), тогда как доказательства низкого или очень низкого качества указывали на небольшое или отсутствующее влияние на уровни холестерина липопротеинов низкой или высокой плотности и триглицеридов. В сравнении 2 получены доказательства среднего качества возможного небольшого снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (–0,15 ммоль/л; 95% ДИ от –0,27 до –0,02) и триглицеридов (–0,09 ммоль/л; 95% ДИ от –0,16 до –0,01), а доказательства среднего или низкого качества указывали на небольшое или отсутствующее влияние на общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности и артериальное давление.

Вторичная профилактика: Во вторичной профилактике в исследовании Lyon Diet Heart Study (сравнение 3) оценивали влияние рекомендаций по соблюдению средиземноморской диеты с дополнительным употреблением маргарина на основе рапсового масла по сравнению со стандартным лечением у 605 пациентов с ИБС в течение 46 месяцев. Получены доказательства низкого качества снижения скорректированных оценок смертности от ССЗ (ОР 0,35; 95% ДИ 0,15–0,82) и общей смертности (ОР 0,44; 95% ДИ 0,21–0,92) при использовании этого вмешательства. Только одно небольшое исследование (101 участник) предоставило нескорректированные оценки совокупных клинических исходов для сравнения 4; доказательства очень низкого качества не позволяют сделать вывод об эффекте. В сравнении 3 получены доказательства низкого качества небольшого или отсутствующего влияния средиземноморской диеты на показатели липидного обмена и доказательства очень низкого качества в отношении артериального давления. Аналогично, в сравнении 4, где анализ основывался только на двух исследованиях, доказательства низкого или очень низкого качества указывали на небольшое или отсутствующее влияние вмешательства на показатели липидного обмена и артериальное давление.

Выводы авторов: Несмотря на относительно большое число исследований, включённых в этот обзор, влияние средиземноморской диеты на клинические исходы и факторы риска ССЗ при первичной и вторичной профилактике по-прежнему остаётся отчасти неопределённым. Доказательства умеренной пользы для факторов риска ССЗ при первичной профилактике имеют низкое или среднее качество; в небольшом числе исследований сообщалось о минимальном вреде. Данных по вторичной профилактике недостаточно. Продолжающиеся исследования могут в будущем повысить определённость выводов.