Добавки с несколькими микронутриентами для женщин во время беременности

Введение: У женщин репродуктивного возраста в странах с низким и средним уровнем дохода часто одновременно наблюдается дефицит нескольких микронутриентов. Во время беременности дефицит усугубляется из-за возросших потребностей развивающегося плода и может неблагоприятно сказаться на здоровье матери и ребёнка. Консенсус относительно замены препаратов железа и фолиевой кислоты комплексными добавками с несколькими микронутриентами (MMN) пока не достигнут. После последнего обновления этого Кокрейновского обзора в 2017 году появились данные нескольких исследований. Результаты настоящего обзора имеют большое значение для разработки политики в области приёма микронутриентов во время беременности.

Цель: Оценить пользу перорального приёма нескольких микронутриентов во время беременности для здоровья матери, плода и младенца.

Методы: При подготовке обновления 2018 года 23 февраля 2018 года был проведён поиск в реестре исследований Кокрейновской группы по беременности и родам, ClinicalTrials.gov, Международной платформе регистрации клинических исследований ВОЗ (ICTRP), а также в списках литературы найденных публикаций. Для поиска дополнительных и продолжающихся исследований также связались с экспертами в этой области.

Критерии отбора: Подходили все проспективные рандомизированные контролируемые исследования, в которых оценивали влияние приёма MMN с железом и фолиевой кислотой во время беременности на её исходы, независимо от языка публикации и статуса публикации результатов. В обзор включали кластерно-рандомизированные исследования, но исключали квазирандомизированные. Допускались отчёты об исследованиях, опубликованные в виде тезисов.

Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо оценивали соответствие исследований критериям включения и риск систематической ошибки, извлекали данные и проверяли их точность. Качество доказательств оценивали по системе GRADE.

Результаты: Критериям включения соответствовало 21 исследование (142 496 женщин), однако данные были доступны только для 20 исследований (141 849 женщин). Из них 19 проводились в странах с низким и средним уровнем дохода и сравнивали приём MMN с железом и фолиевой кислотой с приёмом железа — с фолиевой кислотой или без неё. Одно исследование, проведённое в Великобритании, сравнивало приём MMN с плацебо. В общей сложности восемь исследований были кластерно-рандомизированными.

**MMN с железом и фолиевой кислотой по сравнению с железом — с фолиевой кислотой или без неё (19 исследований).** Приём MMN, вероятно, несколько снижал частоту преждевременных родов (среднее отношение рисков (ОР) 0,95; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,90–1,01; 18 исследований, 91 425 участниц; доказательства умеренного качества) и рождения детей, малых для гестационного возраста (среднее ОР 0,92; 95% ДИ 0,88–0,97; 17 исследований, 57 348 участниц; доказательства умеренного качества), хотя доверительный интервал объединённой оценки для преждевременных родов лишь немного включал отсутствие эффекта. Приём MMN снижал частоту рождения детей с низкой массой тела (среднее ОР 0,88; 95% ДИ 0,85–0,91; 18 исследований, 68 801 участница; доказательства высокого качества). Различий между группами по перинатальной смертности не выявлено (среднее ОР 1,00; 95% ДИ 0,90–1,11; 15 исследований, 63 922 участницы; доказательства высокого качества). Приём MMN сопровождался небольшим снижением частоты мертворождений (среднее ОР 0,95; 95% ДИ 0,86–1,04; 17 исследований, 97 927 участниц; доказательства высокого качества), однако доверительный интервал объединённой оценки также лишь немного включал отсутствие эффекта. Существенного влияния на неонатальную смертность не выявлено (среднее ОР 1,00; 95% ДИ 0,89–1,12; 14 исследований, 80 964 участницы; доказательства высокого качества).

По другим исходам со стороны матери и беременности различий между группами было мало или не было: анемия у матери в третьем триместре (среднее ОР 1,04; 95% ДИ 0,94–1,15; 9 исследований, 5912 участниц), смертность матерей (среднее ОР 1,06; 95% ДИ 0,72–1,54; 6 исследований, 106 275 участниц), выкидыш (среднее ОР 0,99; 95% ДИ 0,94–1,04; 12 исследований, 100 565 участниц), родоразрешение путём кесарева сечения (среднее ОР 1,13; 95% ДИ 0,99–1,29; 5 исследований, 12 836 участниц) и врождённые аномалии (среднее ОР 1,34; 95% ДИ 0,25–7,12; 2 исследования, 1958 участниц). Вместе с тем приём MMN, вероятно, снижал частоту крайне преждевременных родов (среднее ОР 0,81; 95% ДИ 0,71–0,93; 4 исследования, 37 701 участница). Из-за недостатка данных или их отсутствия ряд заранее определённых клинически значимых исходов оценить не удалось.

По критериям GRADE качество доказательств по основным исходам в целом было умеренным или высоким. Высокое качество доказательств установлено для исходов «низкая масса тела при рождении», перинатальная смертность, мертворождение и неонатальная смертность. Доказательства по преждевременным родам и рождению детей, малых для гестационного возраста, оценены как имеющие умеренное качество; оценка качества по обоим исходам была снижена из-за асимметрии воронкообразного графика, указывающей на возможное публикационное смещение.

Был проведён анализ чувствительности с исключением исследований, в которых доля выбывших участниц превышала 20%. По всем исходам результаты соответствовали основным анализам. Для изучения неоднородности результатов провели подгрупповые анализы по росту матери, индексу массы тела (ИМТ), сроку начала приёма добавок, дозе железа и составу добавок MMN (UNIMMAP и другие). Снижение частоты преждевременных родов было выраженнее у женщин с низким ИМТ и при приёме добавок, не соответствовавших составу UNIMMAP. Для рождения детей, малых для гестационного возраста, также выявлены различия между подгруппами по ИМТ и росту матери: эффект был выраженнее у женщин с более высокими показателями ИМТ и роста. Хотя приём MMN практически не влиял на перинатальную смертность, в анализе наблюдалась значительная статистическая неоднородность. Подгрупповой анализ выявил различия в зависимости от срока начала приёма добавок: эффект был выраженнее при более позднем начале. Результаты остальных подгрупповых анализов были неопределёнными.

**MMN по сравнению с плацебо (1 исследование).** В единственном исследовании, проведённом в Великобритании, приём MMN по сравнению с плацебо практически не влиял на частоту преждевременных родов, рождения детей, малых для гестационного возраста, или низкой массы тела при рождении, но снижал частоту анемии у матери в третьем триместре (ОР 0,66; 95% ДИ 0,51–0,85). Другие исходы, включённые в обзор, в этом исследовании не оценивали.

Выводы авторов: Результаты указывают на положительное влияние приёма MMN вместе с железом и фолиевой кислотой на некоторые исходы родов. Приём MMN во время беременности снижал частоту рождения детей с низкой массой тела и, вероятно, снижал частоту рождения детей, малых для гестационного возраста. Кроме того, приём MMN, вероятно, снижал частоту преждевременных родов. Существенной пользы или вреда в отношении смертности (мертворождений, перинатальной и неонатальной смертности) не выявлено. Эти результаты могут служить основанием для замены препаратов железа и фолиевой кислоты добавками MMN у беременных женщин, проживающих в странах с низким и средним уровнем дохода.