Комбинированная спинальная анестезия с каудальным катетером: расширение возможностей регионарной анестезии при сложных урологических операциях у детей

Введение: Спинальная анестезия (СА) — признанный метод анестезиологического обеспечения кратковременных амбулаторных урологических операций у детей. Чтобы избежать общей анестезии (ОА) и расширить применение регионарной анестезии при более длительных и сложных операциях у детей, авторы начали использовать комбинированную спинально-каудальную катетерную технику (SCC).

Методы: Проведён ретроспективный анализ историй болезни всех пациентов, которым в период с декабря 2016 года по апрель 2018 года планировалось хирургическое вмешательство в условиях SCC. Оценивали возраст, пол, диагноз, вид операции, переход на ОА или необходимость вмешательств на дыхательных путях, продолжительность операции, введённые нейроаксиальные и внутривенные препараты, осложнения и исходы. Обычно методика SCC включала первоначальное интратекальное введение 0,5% изобарического бупивакаина с последующей установкой каудального эпидурального катетера. По решению анестезиолога примерно за 30 мин до поступления в операционную пациенты получали мидазолам внутрь в дозе 0,5 мг/кг. Через 1 ч после интратекального введения через каудальный катетер вводили 3% хлорпрокаин для продления хирургического блока. Во время операции по мере необходимости применяли непрерывную инфузию или болюсное введение дексмедетомидина для обеспечения комфорта пациента и оптимальных условий операции. Перед удалением каудального катетера в палате постанестезиологического наблюдения через него вводили дополнительную болюсную дозу местного анестетика для продления послеоперационного обезболивания.

Результаты: Всего была предпринята попытка применения SCC у 23 детей. Спинальная анестезия оказалась неэффективной у трёх пациентов, и операцию выполнили в условиях ОА. У остальных 20 детей установка SCC прошла успешно. Среди них было 11 девочек и 9 мальчиков; средний возраст составил 16,5 мес (3,3–43,8). В условиях SCC выполнили семь реимплантаций мочеточника, две операции по поводу уретероцеле с реимплантацией мочеточника, две операции по коррекции мегауретера, четыре пластики гипоспадии на первом этапе, одну пластику дистальной гипоспадии, одну пластику гипоспадии на втором этапе, две феминизирующие генитопластики и одну открытую пиелопластику. Средняя продолжительность операций составила 109 мин (диапазон 63–172 мин). До операции мидазолам получили 13 из 20 пациентов (65%). Во время операции все пациенты, которым применяли SCC, самостоятельно дышали атмосферным воздухом; вмешательств на дыхательных путях не потребовалось. Только одному пациенту из этой группы во время операции вводили опиоидные анальгетики. Интраоперационных и периоперационных осложнений не было.

Обсуждение: Это пилотное исследование показывает, что методика SCC позволяет выполнять под регионарной анестезией более сложные урологические операции, чем это возможно при использовании только спинальной анестезии. Основные ограничения исследования — небольшое число пациентов и относительно небольшая медианная продолжительность операций. Тем не менее как подтверждение принципиальной возможности методика демонстрирует, что сложные операции на половых органах и вмешательства на уровне мочевого пузыря, например реимплантацию мочеточника, можно выполнять в условиях регионарной анестезии.

Выводы: Методика SCC позволяет выполнять более сложные операции исключительно в условиях регионарной анестезии, благодаря чему отпадает необходимость во вмешательствах на дыхательных путях, а применение опиоидов сводится к минимуму или полностью исключается, что позволяет избежать известных и потенциальных рисков, связанных с ОА. Это особенно важно на фоне современных опасений относительно гипотетического нейрокогнитивного воздействия ОА на детей младше 3 лет.