Последовательное применение инактивированной полиовакцины (ИПВ) и живой оральной полиовакцины (ОПВ) для профилактики полиомиелита

Введение: Полиомиелит преимущественно поражает невакцинированных детей младше пяти лет и приводит к необратимому параличу или смерти. Оральная полиовакцина (ОПВ) содержит живой аттенуированный вирус и в редких случаях может вызывать паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной (VAPP), а также вакцинородственные полиовирусы (VDPV) из-за приобретения нейровирулентности при длительной репликации. Заболеваемость полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом (WPV), резко снизилась после внедрения ОПВ, а затем и инактивированной полиовакцины (ИПВ); однако случаи паралича, связанные с ОПВ, в настоящее время встречаются чаще, чем случаи, связанные с WPV. Поэтому в 2016 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала как минимум одну дозу ИПВ перед плановой иммунизацией ОПВ, чтобы снизить частоту VAPP и VDPV до ликвидации полиомиелита.

Цель: Оценить эффективность, безопасность и иммуногенность последовательных схем иммунизации ИПВ-ОПВ по сравнению с одной ОПВ или одной ИПВ.

Методы поиска: В мае 2019 года мы провели поиск в CENTRAL, MEDLINE, Embase, 14 других базах данных, трех регистрах исследований и отчетах о нежелательных эффектах на четырех веб-сайтах. Кроме того, были просмотрены списки литературы включенных исследований и соответствующих обзоров, а также связались с авторами для выявления дополнительных публикаций.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), квази-РКИ, контролируемые исследования с оценкой до и после вмешательства, неконтролируемые общенациональные исследования до и после вмешательства (UBA), исследования прерывистых временных рядов (ITS) и контролируемые ITS, сравнивающие последовательные схемы ИПВ-ОПВ (одна или несколько доз ИПВ, за которыми следует одна или несколько доз ОПВ) с одной ИПВ, одной ОПВ или непоследовательными комбинациями ИПВ-ОПВ.

Сбор и анализ данных: Мы использовали стандартные методологические процедуры, предусмотренные Cochrane.

Основные результаты: В обзор включено 21 исследование: 16 РКИ с участием 6407 здоровых младенцев (возраст от 96 до 975 дней, средний возраст 382 дня), одно исследование ITS с 28 330 младенцами и четыре общенациональных исследования (два ITS, два UBA). Десять РКИ были проведены в странах с высоким уровнем дохода; пять — в США, два — в Великобритании и по одному — в Чили, Израиле и Омане. Остальные шесть РКИ были проведены в странах со средним уровнем дохода: в Китае, Бангладеш, Гватемале, Индии и Таиланде. Во всех включенных РКИ риск систематической ошибки в области рандомизации был низким или неопределенным, в большинстве — высокий или неопределенный риск ошибки из-за выбывания участников, а в половине — высокий или неопределенный риск конфликта интересов. Для остальных областей почти во всех РКИ риск систематической ошибки был низким. Исследования ITS и UBA по большинству областей в основном считались имеющими низкий риск систематической ошибки.

ИПВ-ОПВ по сравнению с ОПВ. Неясно, лучше ли схема ИПВ с последующей ОПВ, чем одна ОПВ, в снижении числа случаев WPV (доказательства очень низкой достоверности); однако она может уменьшать число случаев VAPP на 54–100% (три общенациональных исследования; доказательства низкой достоверности). Различий между схемами ИПВ-ОПВ и только ОПВ по охвату вакцинацией почти нет или они отсутствуют вовсе (отношение рисков 1,01; 95% доверительный интервал 0,96–1,06; одно исследование ITS; доказательства низкой достоверности). Аналогично, различий между двумя типами схем почти нет или они отсутствуют по числу серьезных нежелательных явлений (СНЯ) (отношение рисков 0,88; 95% доверительный интервал 0,46–1,70; 4 исследования, 1948 участников; доказательства низкой достоверности), а также по числу лиц с защитным гуморальным ответом к P1 (доказательства умеренной достоверности), P2 (для наиболее изученной схемы; две дозы ИПВ с последующей ОПВ; доказательства низкой достоверности) и P3 (доказательства низкой достоверности). Две дозы ИПВ с последующей бивалентной ОПВ (IIbO) могут снижать уровень нейтрализующих антител к P2 по сравнению с трехвалентной ОПВ (доказательства умеренной достоверности), но могут почти не влиять на нейтрализующие антитела к P1 или P2 после схемы IIO либо только ОПВ (доказательства низкой достоверности). Как схемы IIO, так и IIbO могут повышать уровень нейтрализующих антител к P3 по сравнению с ОПВ (доказательства умеренной достоверности). Они также могут снижать мукозальный иммунитет, учитывая увеличение фекального выделения P1 (доказательства низкой достоверности), P2 и P3 (доказательства умеренной достоверности) после провокации ОПВ.

ИПВ-ОПВ по сравнению с ИПВ. Неясно, эффективнее ли ИПВ-ОПВ, чем одна ИПВ, в снижении числа случаев WPV (доказательства очень низкой достоверности). Данных о случаях VAPP не было. Четких доказательств различий между схемами ИПВ-ОПВ и ОПВ по числу лиц с защитным гуморальным ответом нет (доказательства низкой и умеренной достоверности). Схемы ИПВ-ОПВ могут повышать средние титры нейтрализующих антител к P1 по сравнению с одной ОПВ (доказательства низкой и умеренной достоверности), но влияние на титры к P2 и P3 неясно (доказательства очень низкой и умеренной достоверности). ИПВ-ОПВ, вероятно, снижает число лиц с фекальным выделением полиовируса P3 после провокации ОПВ при последовательностях IIO и IIOO (доказательства умеренной достоверности) и может снижать это число для P2 (доказательства низкой достоверности), но не для P1 (доказательства очень низкой достоверности). По числу СНЯ различия между схемами, вероятно, отсутствуют или минимальны (отношение рисков 0,92; 95% доверительный интервал 0,60–1,43; 2 исследования, 1063 участника, доказательства низкой достоверности). Число лиц с защитным гуморальным иммунитетом к P2 и нейтрализующими антителами к P2, вероятно, ниже при большинстве последовательных схем без компонента P2 (то есть bOPV), чем при трехвалентной ОПВ или одной ИПВ (доказательства умеренной достоверности).

ИПВ (3) с последующей ОПВ по сравнению с ИПВ (2) с последующей ОПВ. Одно исследование (137 участников) не показало четких различий между тремя дозами ИПВ с последующей ОПВ и двумя дозами ИПВ с последующей ОПВ по числу лиц с защитным гуморальным и кишечным иммунитетом к P1 (отношение рисков 0,98; 95% доверительный интервал 0,93–1,03), P2 (отношение рисков 1,00; 95% доверительный интервал 0,97–1,03) и P3 (отношение рисков 1,01; 95% доверительный интервал 0,97–1,05); во всех случаях доказательства умеренной достоверности. Другие исходы в этом исследовании не оценивались.

Выводы авторов: По сравнению с одной ОПВ схема ИПВ-ОПВ может снижать частоту VAPP без влияния на охват вакцинацией, безопасность или гуморальный ответ, за исключением P2 при последовательных схемах без компонента P2, но при этом может увеличивать фекальное выделение полиовируса после провокации ОПВ для некоторых серотипов. По сравнению со схемами только ИПВ, ИПВ-ОПВ, вероятно, почти не влияет или минимально влияет на частоту СНЯ, вероятно, почти не влияет на число лиц с защитным гуморальным ответом, может повышать уровень нейтрализующих антител и, вероятно, снижает фекальное выделение после провокации ОПВ для некоторых серотипов полиовируса. Использование трех доз ИПВ в составе схемы ИПВ-ОПВ, по-видимому, не лучше двух доз ИПВ в отношении защитного гуморального ответа. Последовательные схемы в период перехода от ОПВ к иммунизации только ИПВ представляются разумным вариантом, соответствующим действующим рекомендациям ВОЗ. Полученные данные могут помочь лицам, принимающим решения, оптимизировать политику вакцинации против полиомиелита и уменьшить неравенство между странами.