Микронизированный вагинальный прогестерон для профилактики выкидыша: критическая оценка данных рандомизированных исследований

Прогестерон необходим для сохранения беременности. В нескольких небольших исследованиях было показано, что назначение прогестерона может снижать риск выкидыша у женщин с рецидивирующими выкидышами или угрозой выкидыша. В Кокрейновских обзорах эти данные были обобщены; выяснилось, что исследования были небольшими и имели существенные методологические недостатки. С тех пор эффективность применения вагинального микронизированного прогестерона в первом триместре оценили в двух крупных высококачественных многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях: одно было посвящено женщинам с необъяснимыми рецидивирующими выкидышами (исследование PROMISE, PROgesterone in recurrent MIScarriagE), другое — женщинам с кровотечением на ранних сроках беременности (исследование PRISM, PRogesterone In Spontaneous Miscarriage). В исследовании PROMISE приняли участие 836 женщин из 45 больниц Великобритании и Нидерландов; применение прогестерона сопровождалось повышением частоты живорождения на 3%, однако статистическая неопределённость оставалась значительной. В исследовании PRISM участвовали 4153 женщины из 48 больниц Великобритании; применение прогестерона также сопровождалось повышением частоты живорождения на 3%, но значение p составило 0,08. Важный результат, впервые полученный в исследовании PROMISE и затем подтверждённый в исследовании PRISM, заключался в том, что применение вагинального микронизированного прогестерона в дозе 400 мг дважды в сутки ассоциировалось с увеличением частоты живорождения по мере роста числа предыдущих выкидышей. Заранее запланированный анализ подгруппы исследования PRISM у женщин с двумя факторами риска — предыдущими выкидышами и кровотечением при текущей беременности — соответствовал всем 11 критериям достоверности анализа подгрупп. В подгруппе женщин с одним или более выкидышами в анамнезе и кровотечением при текущей беременности частота живорождения составила 75% (689/914) в группе прогестерона и 70% (619/886) в группе плацебо (разница показателей — 5%; относительный риск 1,09; 95% ДИ 1,03–1,15; p=0,003). Польза была более выраженной в подгруппе женщин с тремя и более предыдущими выкидышами и кровотечением при текущей беременности: частота живорождения составила 72% (98/137) в группе прогестерона и 57% (85/148) в группе плацебо (разница показателей — 15%; относительный риск 1,28; 95% ДИ 1,08–1,51; p=0,004). В исследованиях PROMISE и PRISM краткосрочных проблем безопасности не выявили. Таким образом, женщинам с выкидышем в анамнезе, у которых на ранних сроках беременности возникает кровотечение, может быть полезно назначение вагинального микронизированного прогестерона в дозе 400 мг дважды в сутки. Женщинам и их лечащим врачам следует использовать эти данные для совместного принятия решений.