Соляные ванны в помещении с последующим воздействием искусственного ультрафиолетового излучения B при хроническом бляшечном псориазе

Введение: Хронический бляшечный псориаз — иммуноопосредованное хроническое воспалительное заболевание кожи, которое может ухудшать качество жизни и социальное взаимодействие. Тяжесть заболевания оценивают по индексу распространённости и тяжести псориаза (PASI), значения которого составляют от 0 до 72 баллов. Для лечения псориаза применяют искусственные соляные ванны в помещении с последующим воздействием или без последующего воздействия искусственного ультрафиолетового излучения B (UVB), имитируя купание в море и пребывание на солнце; однако доказательную базу этого метода необходимо оценить.

Цель: Оценить эффективность соляных ванн в помещении с последующим воздействием искусственного UVB при лечении хронического бляшечного псориаза у взрослых.

Методы поиска: Поиск проводили в следующих базах данных по июнь 2019 года включительно: специализированный регистр Кокрановской группы по кожным заболеваниям, CENTRAL, MEDLINE, Embase и LILACS. Кроме того, мы изучили пять регистров клинических исследований и списки литературы включённых исследований, современных обзоров и релевантных публикаций в поисках дополнительных сведений о подходящих исследованиях.

Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) применения соляных ванн в помещении с последующим воздействием искусственного UVB у взрослых с диагностированным хроническим бляшечным псориазом. Включали исследования с данными между участниками и внутри участников. Оценивали два сравнения: 1) соляная ванна + UVB по сравнению с другим лечением без UVB; допустимыми вариантами сравнения были псораленовая ванна, псораленовая ванна + искусственное ультрафиолетовое излучение A (UVA), местное лечение, системное лечение или плацебо; 2) соляная ванна + UVB по сравнению с другим лечением + UVB или только UVB; допустимыми вариантами сравнения были ванны с другими составами или концентрациями + UVB либо только UVB.

Сбор и анализ данных: Мы использовали стандартные методологические процедуры, принятые Кокрановским сотрудничеством. Для оценки достоверности доказательств применяли систему GRADE. Основным показателем эффективности было достижение PASI-75 — снижения исходного значения PASI на 75% и более. Основным показателем вреда были нежелательные явления, связанные с лечением и потребовавшие его прекращения. Для дихотомических переменных PASI-75 и нежелательных явлений, связанных с лечением и потребовавших его прекращения, оценивали долю событий среди обследованных участников. Вторичными исходами были качество жизни, связанное со здоровьем, по Дерматологическому индексу качества жизни (DLQI), выраженность зуда по визуальной аналоговой шкале, время до рецидива и вторичные злокачественные новообразования.

Результаты: В обзор включили восемь РКИ: в шести были представлены данные между участниками (2035 участников; проанализированы данные 1908), а в двух — данные внутри участников (70 участников, проанализированы данные 68; 140 конечностей, проанализированы данные 136). В одном исследовании оценивали сравнение соляной ванны с UVB и другого лечения без UVB; в восьми исследованиях — сравнение соляной ванны с UVB и другого лечения с UVB либо только UVB. Из этих восьми исследований только в пяти сообщалось о заранее определённых исходах и оценивалось сравнение соляной ванны с UVB и только UVB. Единственное включённое исследование, в котором сравнивали соляную ванну + UVB и другое лечение без UVB (псораленовая ванна + UVA), не сообщало ни об одном из основных исходов.

В 75% исследований средний возраст участников составлял от 41 до 50 лет. Ни в одном включённом исследовании не сообщалось о заранее определённых вторичных исходах данного обзора. Семь из восьми исследований были расценены как имеющие высокий риск систематической ошибки как минимум в одной области, чаще всего — в отношении систематической ошибки, связанной с проведением вмешательства. Общая продолжительность исследований составляла от 2 до 13 месяцев. В пяти исследованиях медиана исходного значения PASI у участников находилась в диапазоне от 15 до 18 баллов и была сопоставимой в группах лечения. В трёх исследованиях значение PASI не сообщалось. Большинство исследований проводили в Германии; все исследования проходили в Европе. Половина исследований были многоцентровыми и проводились в бальнеологических центрах или амбулаторных клиниках; остальные — в одном центре, в том числе в учреждении с неопределённым профилем, дневном стационаре для больных псориазом или бальнеологическом центре. Три из восьми исследований финансировали коммерческие бальнеологические или солевые компании, одно — страховые компании, ещё одно — ассоциация дерматологов; в трёх исследованиях источник финансирования не был указан.

При сравнении соляной ванны + UVB и только UVB два исследования с данными между участниками показали, что соляная ванна + UVB, возможно, улучшает состояние при псориазе по показателю PASI-75 (снижение исходного значения PASI на 75% и более): относительный риск (ОР) 1,71, 95% доверительный интервал (ДИ) от 1,24 до 2,35; 278 участников; доказательства низкой достоверности. Оценку проводили в конце лечения, то есть через 6–8 недель после его начала. Два исследования, предоставившие данные для основного показателя эффективности, были выполнены одной и той же группой; оценка исходов проводилась без ослепления. Одно из исследований финансировала Немецкая ассоциация бальнеологических центров, а источник финансирования другого не был указан.

В двух других исследованиях с данными между участниками было показано, что соляная ванна + UVB, возможно, практически не влияет или вовсе не влияет на частоту нежелательных явлений, связанных с лечением и потребовавших его прекращения, по сравнению с одним только UVB (ОР 0,96; 95% ДИ от 0,35 до 2,64; 404 участника; доказательства низкой достоверности). В одном исследовании сообщалось о нежелательных явлениях без уточнения их типа, в другом — о раздражении кожи. В одном исследовании с данными внутри участников получены сходные результаты: в группе соляной ванны с солью Мёртвого моря + UVB один участник сообщил о сильном зуде непосредственно после процедуры, тогда как в группе только UVB зарегистрировали два случая недостаточного ответа на фототерапию и перехода на псораленовую ванну + UVA; доказательства низкой достоверности.

Выводы: Соляная ванна с искусственным ультрафиолетовым излучением B (UVB), возможно, эффективнее одного только UVB при лечении хронического бляшечного псориаза; при этом частота нежелательных явлений, связанных с лечением и потребовавших его прекращения, вероятно, не различается. Оба результата основаны на данных ограниченного числа исследований с доказательствами низкой достоверности, поэтому сделать однозначные выводы нельзя. Отчётность по заранее определённым исходам отсутствовала или была ограниченной: каждый конкретный исход оценивали не более чем в двух исследованиях. Два исследования, предоставившие данные для основного показателя эффективности, были выполнены одной и той же группой, причём одно из них финансировала Немецкая ассоциация бальнеологических центров. Необходимы дополнительные РКИ с оценкой PASI-75, подробным описанием исхода и времени его измерения, а также нежелательных явлений, связанных с лечением. Важной проблемой был риск систематической ошибки; в будущих исследованиях необходимо обеспечить ослепление оценщиков исходов и полноту представления данных.