Отмена антигипертензивных препаратов у пожилых людей

Введение: Артериальная гипертензия является важным фактором риска последующих сердечно-сосудистых событий, включая ишемический и геморрагический инсульт, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, хроническую болезнь почек, снижение когнитивных функций и преждевременную смерть. В целом применение антигипертензивных препаратов приводит к снижению частоты сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваемости и смертности. Однако использование антигипертензивных препаратов также связано с вредом, особенно у пожилых людей, включая развитие нежелательных лекарственных реакций, лекарственных взаимодействий, а также может способствовать увеличению медикаментозной нагрузки. Поэтому в некоторых случаях у пожилых пациентов отмена антигипертензивной терапии может рассматриваться как допустимая и целесообразная.

Цель: Выяснить, осуществима ли отмена антигипертензивных препаратов, и оценить ее влияние на смертность, сердечно-сосудистые исходы, артериальную гипертензию и качество жизни у пожилых людей.

Методы: Специалист Кокрейновской группы по артериальной гипертензии провел поиск рандомизированных контролируемых исследований в следующих базах данных до апреля 2019 года: специализированный регистр Кокрейновской группы по артериальной гипертензии, CENTRAL (выпуск 3, 2019), Ovid MEDLINE, Ovid Embase, Международную платформу регистрации клинических исследований ВОЗ и ClinicalTrials.gov. Кроме того, были просмотрены списки литературы, выполнен поиск по цитированиям и, при необходимости, связались с авторами исследований для выявления дополнительных работ. Языковых ограничений при поиске не было.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования отмены по сравнению с продолжением антигипертензивной терапии, применявшейся для лечения гипертензии или первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых взрослых (в возрасте 50 лет и старше). Участники могли проживать в обычном сообществе, учреждениях длительного ухода или находиться в стационаре. В обзор включали исследования как полной отмены антигипертензивного препарата, так и снижения его дозы.

Сбор и анализ данных: Интервенцию в виде прекращения или снижения дозы антигипертензивного препарата сравнивали со стандартным лечением, используя разности средних (MD) и 95% доверительные интервалы (ДИ) для непрерывных переменных и отношение шансов Пето (OR) и 95% ДИ для бинарных переменных. К первичным исходам относили смертность, инфаркт миокарда, развитие нежелательных лекарственных реакций или реакций отмены. Ко вторичным исходам относили артериальное давление, госпитализацию, инсульт, успех отмены антигипертензивной терапии, качество жизни и падения. Все этапы отбора исследований, извлечения данных и оценки качества независимо и в двух экземплярах выполняли два автора.

Основные результаты: Критериям включения соответствовали 6 рандомизированных контролируемых исследований, включивших 1073 участника. Продолжительность исследований и наблюдения составляла от 4 до 56 недель. Метaanализ показал, что по сравнению с продолжением терапии в группе отмены отношение шансов общей смертности составило 2,08 (95% ДИ 0,79–5,46; низкая достоверность доказательств), инфаркта миокарда — 1,86 (95% ДИ 0,19–17,98; очень низкая достоверность доказательств), инсульта — 1,44 (95% ДИ 0,25–8,35; низкая достоверность доказательств). Артериальное давление в группе отмены было выше, чем в группе продолжения терапии (систолическое: MD = 9,75 мм рт. ст., 95% ДИ 7,33–12,18; диастолическое: MD = 3,5 мм рт. ст., 95% ДИ 1,82–5,18; низкая достоверность доказательств). Метaanализ нежелательных явлений выполнить не удалось; отмена антигипертензивных препаратов, по-видимому, не повышала риск нежелательных явлений и могла приводить к исчезновению нежелательных лекарственных реакций, хотя в пригодных исследованиях сообщения о побочных эффектах отмены были ограниченными (очень низкая достоверность доказательств). В одном исследовании госпитализация при отмене по сравнению с продолжением терапии имела отношение шансов 0,83 (95% ДИ 0,33–2,10; низкая достоверность доказательств). Исследований, в которых сообщались бы падения, не выявлено. От 10,5% до 33,3% участников в группе отмены по сравнению с 9%–15% в группе продолжения терапии имели повышение артериального давления или другие клинические критерии (предварительно определенные в исследованиях), требовавшие возобновления лечения или исключения из исследования. Источниками систематической ошибки были избирательная отчетность, отсутствие ослепления оценки исходов, неполные данные по исходам и отсутствие ослепления участников и персонала.

Выводы: Доказательств влияния отмены по сравнению с продолжением антигипертензивной терапии, применяемой для лечения гипертензии или первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых взрослых, на общую смертность и инфаркт миокарда нет. Достоверность доказательств была низкой или очень низкой главным образом из-за небольших исследований и низкой частоты событий. Эти ограничения не позволяют сделать твердые выводы о влиянии депрескрайбинга антигипертензивных препаратов на указанные исходы. Будущие исследования должны быть сосредоточены на популяциях с наибольшей неопределенностью соотношения пользы и риска антигипертензивной терапии, таких как пациенты со старческой астенией, более старшие возрастные группы и пациенты, получающие несколько препаратов, а также должны оценивать клинически значимые исходы, такие как падения, качество жизни и нежелательные лекарственные явления.